Приложение N 1. Заявка о согласовании создания места (площадки) накопления твердых коммунальных отходов

Приложение N 1
к Положению

Заявка
о согласовании создания места (площадки) накопления твердых коммунальных отходов

     Прошу  согласовать  создание  места (площадки) накопления  твердых

коммунальных отходов  на  территории  города  Мурманска:

   1. Данные о заявителе, обращающемся с заявкой о согласовании создания

места (площадки) накопления твердых коммунальных отходов:

   1.1. Для юридических лиц:

- полное наименование: ________________________________________________;

- ОГРН записи в ЕГРЮЛ: ________________________________________________;

- адрес для направления корреспонденции: ______________________________

_______________________________________________________________________;

- контактный телефон: _________________________________________________.

   1.2. индивидуальных предпринимателей:

- Ф.И.О.: _____________________________________________________________;

- ОГРН записи в ЕГРИП:  _______________________________________________;

- адрес для направления корреспонденции: ______________________________

_______________________________________________________________________;

- контактный телефон: _________________________________________________.

   1.3. Для физических лиц:

- Ф.И.О.: _____________________________________________________________;

- серия,   номер  и  дата   выдачи   паспорта   или   иного   документа,

удостоверяющего личность: _____________________________________________;

- адрес регистрации и адрес для корреспонденции: ______________________

_______________________________________________________________________;

- контактный телефон: _________________________________________________.

2. Данные о нахождении места (площадки) накопления твердых коммунальных

отходов (далее - ТКО):

2.1. Адрес: ___________________________________________________________.

2.2. Географические координаты: _______________________________________.

3. Описание  основных  характеристик  планируемого  места  (площадки)

накопления ТКО:

- общая площадь, длина, ширина: ________________________________________

- материалы основания, высота основания, наличие (отсутствие) пандуса

- длина, ширина сборника для крупногабаритных отходов (КГО).

- длина, ширина отсека для установки сборников под ТКО для КГО.

- планируемое количество сборников под ТКО.

- высота, материалы ограждения _________________________________________

- материалы навеса (кровли) (при наличии) ______________________________

4. Данные  об  объектах,  объектах  капитального  строительства,  при

осуществлении деятельности на которых образуются ТКО:

4.1. Адрес: ____________________________________________________________

4.2. Назначение и описание объекта:

- жилое строение (этажность, количество подъездов) _____________________

- административное здание (этажность, количество корпусов) _____________

- производственное (этажность, назначение) _____________________________

- гаражный кооператив (количество гаражей) _____________________________

- объект торговли (этажность, торговая площадь) ________________________

- спортивное сооружение (этажность, назначение) ________________________

- иное _________________________________________________________________

   5. Данные о правообладателе земельного участка,на которой планируется

создание места (площадки) накопления твердых коммунальных отходов:

   5.1. Для юридических лиц:

- полное наименование: _________________________________________________

- ОГРН записи в ЕГРЮЛ: _________________________________________________

- фактический и юридический адрес : ____________________________________

- контактный телефон: __________________________________________________

   5.2. Для индивидуальных предпринимателей:

- Ф.И.О.: ______________________________________________________________

- ОГРН записи в ЕГРИП:  ________________________________________________

- адрес регистрации и адрес для корреспонденции: _______________________

________________________________________________________________________

- контактный телефон: __________________________________________________

   5.3. Для физических лиц:

- Ф.И.О. (при наличии): ________________________________________________

- адрес регистрации и адрес для корреспонденции: _______________________

________________________________________________________________________

- контактный телефон: __________________________________________________

   5.4. Территория, свободная от прав третьих лиц ______________________

   6. При  подаче  заявки  физическим лицом  -  согласие  на  обработку

персональных  данных в произвольной  форме в соответствии с требованиями

Федерального закона от 27.07.2006 N 152 "О персональных данных".

Приложения (в соответствии с пунктом 2.2 Положения):

Заявитель  подтверждает   подлинность  и  достоверность   представленных

сведений и документов.

  "__" _________ 20__  года            _______________/____________/

                                            (ФИО,       подпись)