Приложение N 2

Приложение N 2
к постановлению
администрации города Апатиты
от 18 апреля 2019 г. N 563

"Приложение N 3
к административному регламенту

Акт
обследования условий жизни гражданина, выразившего желание стать опекуном или попечителем несовершеннолетнего гражданина либо принять детей, оставшихся без попечения родителей, в семью на воспитание в иных установленных семейным законодательством Российской Федерации формах

Дата обследования "_____" ___________ 20___ г.

Фамилия, имя, отчество (при наличии), должность лица, проводившего

обследование ______________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Проводилось обследование условий жизни ____________________________________

___________________________________________________________________________

         (фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения)

Документ, удостоверяющий личность: ________________________________________

___________________________________________________________________________

                   (серия, номер, когда и кем выдан)

Адрес места жительства ____________________________________________________

___________________________________________________________________________

           (адрес места жительства, подтвержденный регистрацией)

Адрес места фактического проживания _______________________________________

___________________________________________________________________________

(заполняется, если имеется подтвержденное регистрацией место пребывания, в

том числе при наличии подтвержденного регистрацией места жительства.

             Указывается полный адрес места пребывания)

Образование _______________________________________________________________

Профессиональная деятельность _____________________________________________

___________________________________________________________________________

(место работы с указанием адреса, занимаемой должности, рабочего телефона)

Жилая площадь, на которой проживает _______________________________________

___________________________________________________________________________

                  (фамилия, имя, отчество (при наличии)

составляет _______ кв. м, состоит из _______ комнат, размер каждой комнаты:

_________ кв. м, ________ кв. м, на ________ этаже в ________ этажном доме.

    Качество дома (в  частности,   кирпичный,    панельный,   деревянный; в

нормальном состоянии, ветхий, аварийный; комнаты сухие, светлые, проходные,

количество окон)

    Благоустройство  дома   и   жилой  площади  (в частности,   водопровод,

канализация, какое отопление, газ, ванна, лифт, телефон)

    Собственником (нанимателем) жилой площади является

___________________________________________________________________________

  (фамилия, имя, отчество (при наличии), степень родства по отношению

                                 к гражданину)

   Основания, подтверждающие право пользования    жилым   помещением,  срок

права пользования жилым помещением ________________________________________

___________________________________________________________________________

  (заполняется, если жилое помещение находится в собственности иных лиц)

    Санитарно-гигиеническое     состояние     жилой     площади   (хорошее,

удовлетворительное, неудовлетворительное): ________________________________

___________________________________________________________________________

   Наличие для ребенка отдельной комнаты, уголка, места   для   сна,   игр,

занятий, личных вещей _____________________________________________________

___________________________________________________________________________

    На жилой площади проживают (зарегистрированы     по  месту   жительства

гражданина и (или) проживают фактически):

Фамилия, имя, отчество (при наличии)	Год рождения	Место работы, должность или место учебы	Родственное отношение	С какого времени проживает на данной жилой площади

    Отношения, сложившиеся между членами семьи гражданина _________________

___________________________________________________________________________

 (в частности, характер взаимоотношений между членами семьи, особенности

                 общения с детьми, детей между собой)

    Личные качества гражданина (в  частности, особенности  характера, общая

культура; наличие опыта общения с детьми, необходимых   знаний и  навыков в

воспитании детей; сведения о прохождении подготовки лиц,  желающих  принять

на воспитание в свою семью ребенка, оставшегося без попечения родителей, на

территории Российской Федерации, психологического обследования  гражданина;

отношения между гражданином и ребенком, отношение к   ребенку  членов семьи

гражданина, а также, если это возможно, желание самого ребенка).

    Мотивы гражданина для принятия несовершеннолетнего в семью ____________

___________________________________________________________________________

    Дополнительные данные обследования ____________________________________

___________________________________________________________________________

    Условия жизни гражданина, выразившего желание   стать   опекуном    или

попечителем несовершеннолетнего гражданина либо принять  детей,  оставшихся

без попечения родителей, в семью на воспитание    в   иных   установленных

семейным законодательством Российской Федерации формах ____________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

     (удовлетворительные/неудовлетворительные с указанием конкретных

                           обстоятельств)

Подпись лица, проводившего обследование

_______________________________   ____________   __________________________

(уполномоченное должностное        (подпись)               (Ф.И.О.)

     лицо органа опеки и

   попечительства субъекта

   Российской Федерации или

органа местного самоуправления

   (если законом субъекта

 Российской Федерации органы

местного самоуправления наделены

    полномочиями по опеке и

попечительству в соответствии

  с федеральными законами)

М.П."