Приложение

Приложение
к постановлению
администрации
ЗАТО Александровск
от 18 апреля 2019 г. N 646

"Приложение
к Положению
о порядке и условиях
компенсации расходов, связанных
с переездом из районов Крайнего
Севера к новому месту жительства

                            ____________________________________________

                                   (наименование организации)

                           От __________________________________________

                                (фамилия, имя, отчество (при наличии)

                            Дата рождения_______________________________

                                         (число, месяц, год рождения)

                             Данные документа, удостоверяющего личность,

                           _____________________________________________

                             (наименование, серия и номер документа,

                           _____________________________________________

                               кем выдан документ, дата его выдачи)

                           Адрес нового места жительства на территории

                           Российской  Федерации,  не  относящегося  к

                           районам Крайнего Севера и приравненным к ним

                           местностям, по которому работник и члены его

                           семьи    зарегистрированы    в    порядке,

                           установленном  законодательством  Российской

                           Федерации,__________________________________

                           ____________________________________________

                           почтовый   индекс,   наименование   субъекта

                           ____________________________________________

                             Российской Федерации, района, города,

                           ____________________________________________

                           иного населенного пункта, улицы, номер дома,

                                             квартиры)

Заявление
о компенсации расходов, связанных с переездом из районов Крайнего Севера
к новому месту жительства

В  соответствии со статьей 326 Трудового  кодекса  Российской Федерации,

Положением  о компенсации  расходов,  связанных с переездом и  провозом

багажа, работникам организаций, расположенных в районах Крайнего Севера,

финансируемых   из  средств   местного   бюджета   ЗАТО  Александровск,

утвержденным   постановлением   администрации   ЗАТО   Александровск от

19.04.2010 N 444, прошу предоставить ___________________________________

                        (мне, мне и членам моей семьи - указать нужное)

компенсацию  расходов на оплату  стоимости  проезда и стоимости  провоза

багажа,  связанных с переездом  к новому  месту  жительства в  пределах

Российской Федерации, в размере _______________________________________

путем перечисления по банковским реквизитам ___________________________

_______________________________________________________________________

    (наименование и иные реквизиты кредитной организации)

     Дата моего приезда и членов моей семьи из районов Крайнего Севера

к новому месту жительства на территории Российской Федерации

  ______________________

   (число, месяц, год)

Сведения о членах семьи, переехавших вместе со мной:

N  п/п	Фамилия, имя, отчество (при наличии)	Брачные (родственные) отношения с работником	Дата рождения	Данные документа, удостоверяющего личность, позволяющего установить возраст, брачные (родственные) отношения
1
2

Маршрут моего проезда и проезда членов моей семьи и провоза багажа из

районов  Крайнего  Севера к новому  месту  жительства  на  территории

Российской Федерации_________________________________________________

                               (вид транспорта)

_____________________________________________________________________

                   место отправления, место назначения)

    К заявлению прилагаю: документы (копии документов), подтверждающие

произведенные  мною  расходы на оплату  стоимости  проезда и стоимости

провоза   багажа   к  новому   месту   жительства  и  иные   документы

(копии документов):

1. ___________________________________________________________________

2. ___________________________________________________________________

Об ответственности за недостоверность представленных мной сведений

предупрежден(а).

   "__" ___________ 20__ г.  _____________  _______________________

                                (подпись)     (фамилия, инициалы)".