Глава 3. Способы оплаты первичной медико-санитарной помощи в амбулаторных условиях

Глава 3. Способы оплаты первичной медико-санитарной помощи в амбулаторных условиях

1. Оплата первичной медико-санитарной помощи в амбулаторных условиях (за исключением медицинской помощи, не включённой в структуру подушевого норматива финансирования) в медицинских организациях, оказывающих указанную помощь по территориально-участковому принципу, осуществляется по подушевому нормативу финансирования на прикрепившихся лиц с учётом показателей результативности деятельности медицинской организации, в том числе с включением расходов на медицинскую помощь, оказываемую в иных медицинских организациях (за единицу объёма медицинской помощи).

2. Оплата первичной медико-санитарной помощи в амбулаторных условиях, включённой в структуру подушевого норматива финансирования, оказанной неприкреплённому населению (внешние обращения), в том числе в медицинских организациях, не имеющих прикреплённого населения, осуществляется за единицу объёма медицинской помощи - за медицинскую услугу, за посещение, за обращение (законченный случай):

1) За счёт уменьшения объёма подушевого финансирования, медицинской организации, за которой закреплено застрахованное лицо:

а) при оказании медицинской помощи в онкологическом диспансере или центре амбулаторной онкологической помощи в случае наличия направления, выданного лечащим врачом женской консультации, Медицинского центра "Белая Роза" или стоматологической поликлиники (отделения, кабинета);

б) при оказании медицинской помощи в консультативно-диагностических центрах по профилю "челюстно-лицевая хирургия" в случае наличия направления, выданного лечащим врачом стоматологической поликлиники (отделения, кабинета);

в) при проведении вакцинации от новой коронавирусной инфекции (COVID-19);

г) при проведении в травматологических пунктах антирабической вакцинации (вторая и последующие прививки) после контакта с животным;

д) при осуществлении динамического наблюдения врачом-специалистом областного уровня в соответствии с приказом Министерства здравоохранения Мурманской области от 12.03.2015 N 116 в случае самостоятельного обращения пациента.

2) За счёт уменьшения объёма подушевого финансирования медицинской организации, выдавшей направление:

а) в онкологический диспансер, консультативно-диагностический центр, центр специализированных видов медицинской помощи, центр охраны зрения, центр амбулаторной онкологической помощи;

б) к врачу-специалисту иных структурных подразделений медицинских организаций, оказывающих первичную специализированную медико-санитарную помощь в амбулаторных условиях, в том числе по территориально-участковому принципу, в случае направления уведомления в адрес ТФОМС на согласие проведения расчётов за оказанную медицинскую помощь через систему обязательного медицинского страхования.

Медицинские услуги, оказанные на основании рекомендаций, полученных на консультативном приёме, подлежат оплате при условии их согласования с лечащим врачом*(14) за исключением случаев оказания в день обращения пациента за консультацией диагностических исследований и (или) консультаций других врачей-специалистов в рамках необходимого объёма обследования, предусмотренного Правилами направления жителей Мурманской области на консультацию к врачам-специалистам областного уровня (приказ Министерства здравоохранения Мурманской области от 29.06.2016 N 452), при невозможности принятия клинического решения врачом-консультантом без результатов соответствующих исследований и (или) консультаций*(15). Оплата вышеуказанных медицинских услуг осуществляется на основании направления на консультативный приём, выданного лечащим врачом.

3. Оплата медицинской помощи, не включённой в структуру подушевого норматива финансирования, в том числе в медицинских организациях, не имеющих прикреплённого населения, оказанной лицам, застрахованным на территории Мурманской области, осуществляется за единицу объёма медицинской помощи - за медицинскую услугу, посещение, обращение (законченный случай).

3.1. Оплата по тарифам на посещение (комплексное посещение), обращение (законченный случай) осуществляется:

1) При оказании медицинской помощи в неотложной форме (за исключением медицинской помощи в стоматологических кабинетах неотложной помощи и медицинской помощи в фельдшерских пунктах), в том числе в приёмном отделении медицинской организации без последующей госпитализации; при этом в рамках одного случая оказания медицинской помощи в приёмном отделении оплате подлежит одно посещение в неотложной форме;

2) При проведении комплексного обследования в Медицинском центре "Белая роза";

3) При проведении врачебного приёма в центрах (отделениях) вспомогательных репродуктивных технологий в случае наличия направления лечащего врача медицинской организации, оказывающей первичную медико-санитарную помощь в амбулаторных условиях по территориально-участковому принципу, или лечащего врача женской консультации;

4) При проведении врачебного и доврачебного приёма в женских консультациях (за исключением случаев проведения профилактических медицинских осмотров, в том числе в рамках диспансеризации); при этом при проведении доврачебного приёма акушеркой и врачебного приёма врачом-акушером-гинекологом в один день оплате подлежит одно посещение;

5) При проведении амбулаторного приёма, в том числе с применением выездных форм оказания медицинской помощи, врачом-акушером-гинекологом (за исключением случаев проведения профилактических медицинских осмотров, в том числе в рамках диспансеризации) женщин 18 лет и старше, а беременных женщин без ограничения по возрасту;

6) При проведении самостоятельного приёма акушеркой смотрового кабинета медицинской организации, оказывающей первичную медико-санитарную помощь в амбулаторных условиях по территориально-участковому принципу, женщин 18 лет и старше (за исключением случаев проведения профилактических медицинских осмотров, в том числе в рамках диспансеризации);

7) При проведении врачебного приёма в медико-генетических центрах (консультациях) в случае наличия направления лечащего врача медицинской организации, оказывающей первичную медико-санитарную помощь в амбулаторных условиях по территориально-участковому принципу, или направления лечащего врача женской консультации;

8) При проведении врачебного приёма в центрах (отделениях) медицинской реабилитации в случае наличия направления лечащего врача медицинской организации, оказывающей первичную медико-санитарную помощь в амбулаторных условиях по территориально-участковому принципу;

9) При оказании первичной медико-санитарной помощи в амбулаторных условиях по страховым случаям и видам, включённым в ТПОМС в дополнение к установленным БПОМС. в том числе при проведении в период нахождения пациента в стационаре консультативного приёма врачом-специалистом сторонней медицинской организации из числа участвующих в ТПОМС.

3.2. Оплата по тарифам на услугу осуществляется:

1) При проведении ультразвукового исследования сердечно-сосудистой системы (за исключением исследований, проводимых в объёме всех видов диспансеризации и профилактических медицинских осмотров определённых групп населения, порядки проведения которых установлены нормативными правовыми актами);

2) При проведении компьютерной томографии (за исключением исследований, проводимых в объёме углублённой диспансеризации) или магнитно-резонансной томографии в случае наличия направления лечащего врача медицинской организации, оказывающей первичную медико-санитарную помощь в амбулаторных условиях по территориально-участковому принципу, либо лечащего врача онкологического диспансера;

3) При проведении эндоскопических исследований в случае наличия направления лечащего врача медицинской организации, оказывающей первичную медико-санитарную помощь в амбулаторных условиях по территориально-участковому принципу, либо лечащего врача женской консультации (при проведении кольпоскопии);

4) При проведении молекулярно-генетических и (или) патологоанатомических, в том числе иммуногистохимических, исследований биопсийного (операционного) материала, полученного при оказании медицинской помощи в амбулаторных условиях, с целью диагностики онкологических заболеваний и подбора противоопухолевой лекарственной терапии при наличии направления лечащего врача медицинской организации из числа оказывающих первичную медико-санитарную помощь в амбулаторных условиях по ТПОМС;

5) При проведении тестирования на выявление новой коронавирусной инфекции (COVID-19) по направлению лечащего врача медицинской организации, оказывающей первичную медико-санитарную помощь в амбулаторных условиях по территориально-участковому принципу, в случае:

а) наличия у застрахованных граждан признаков острого простудного заболевания неясной этиологии при появлении симптомов, не исключающих наличие новой коронавирусной инфекции (COVID-19);

б) наличия у застрахованных граждан новой коронавирусной инфекции (COVID-19), в том числе для оценки результатов проводимого лечения;

в) положительного результата исследования на выявление возбудителя новой коронавирусной инфекции (COVID-19), полученного с использованием экспресс-теста (при условии передачи гражданином или уполномоченной на экспресс-тестирование организацией указанного теста медицинской организации);

6) При проведении радионуклидной диагностики в случае наличия направления лечащего врача медицинской организации, оказывающей первичную медико-санитарную помощь в амбулаторных условиях по территориально-участковому принципу, либо лечащего врача онкологического диспансера;

7) При проведении генетических исследований в медико-генетических центрах (консультациях) в случае наличия направления лечащего врача медицинской организации, оказывающей первичную медико-санитарную помощь в амбулаторных условиях по территориально-участковому принципу, либо лечащего врача женской консультации или центра (отделения) вспомогательных репродуктивных технологий;

8) При проведении лабораторных исследований лицам с установленными генетическими заболеваниями в медико-генетических центрах (консультациях) в случае наличия направления лечащего врача медицинской организации, оказывающей первичную медико-санитарную помощь в амбулаторных условиях по территориально-участковому принципу;

9) При лечении онкологических заболеваний с применением методов лучевой терапии, гипертермии, фотодинамической терапии в случае наличия направления лечащего врача медицинской организации, оказывающей первичную медико-санитарную помощь в амбулаторных условиях по территориально-участковому принципу, либо лечащего врача онкологического диспансера;

10) При оказании медицинской помощи лицам с хронической почечной недостаточностью с применением методов заместительной почечной терапии в диализных центрах (отделениях);

11) При оказании простых медицинских услуг в центрах (отделениях) медицинской реабилитации в случае наличия направления в центр (отделение) медицинской реабилитации, выданного в установленном порядке*(16) лечащим врачом медицинской организации, оказывающей первичную медико-санитарную помощь в амбулаторных условиях по территориально-участковому принципу, либо лечащим врачом медицинской организации, осуществляющей медицинскую реабилитацию на первом и (или) втором этапах.

3.3. Оплата по тарифам на комплекс исследований осуществляется:

1) При проведении пренатального скрининга I триместра в медико-генетических центрах (консультациях) в случае наличия направления лечащего врача медицинской организации, оказывающей первичную медико-санитарную помощь в амбулаторных условиях по территориально-участковому принципу, либо лечащего врача женской консультации;

2) При проведении углублённой диспансеризации медицинской организацией, оказывающей первичную медико-санитарную помощь в амбулаторных условиях по территориально-участковому принципу. При этом услуги в составе комплекса исследований, проводимые сторонними медицинскими организациями, подлежат оплате в рамках гражданско-правовых договоров между медицинскими организациями без участия страховой медицинской организации либо через систему обязательного медицинского страхования согласно Порядку проведения централизованных взаиморасчётов между медицинскими организациями при оказании ими медицинской помощи по ТПОМС.

3.4. Оплата по тарифам на условную единицу трудоёмкости (УЕТ) осуществляется при оказании медицинской помощи, в том числе в неотложной форме, при стоматологических заболеваниях (за исключением обследования в центрах здоровья и случаев проведения всех видов диспансеризации и профилактических медицинских осмотров несовершеннолетних, порядки проведения которых установлены нормативными правовыми актами).

4. Финансовое обеспечение фельдшерских пунктов осуществляется по нормативу финансирования структурного подразделения медицинской организации.

5. Оплата первичной медико-санитарной помощи в амбулаторных условиях, оказанной лицам, застрахованным за пределами Мурманской области, осуществляется за единицу объёма медицинской помощи - за медицинскую услугу, посещение, обращение (законченный случай) в порядке, установленном частями 2-3 настоящей главы.

6. Общий размер финансового обеспечения медицинской организации за оказание первичной медико-санитарной помощи в амбулаторных условиях лицам, застрахованным на территории Мурманской области, (ФО _АПП) определяется по формуле:

ФО _АПП = ФО _{АПП_ПНФ} + ФО _{АППнепр} + ФО _АППед + ФО _ФАП +

+ S _{АППстим} + S _{АПП_УСО} - S _{АПП_МЭК} (формула 2.3.1), где:

ФО _{АПП_ПНФ} - размер финансового обеспечения медицинской организации, оказывающей первичную медико-санитарную помощь в амбулаторных условиях по территориально-участковому принципу, за оказание медицинской помощи, включённой в структуру подушевого норматива финансирования, рублей;

ФО _{АППнепр} - размер финансового обеспечения медицинской организации, в том числе медицинской организации не имеющей прикреплённого населения, за оказание первичной медико-санитарной помощи в амбулаторных условиях, включённой в структуру подушевого норматива финансирования, неприкреплённому населению (внешние обращения неприкреплённого населения), рублей;

ФО _АППед - размер финансового обеспечения медицинской организации за оказание первичной медико-санитарной помощи в амбулаторных условиях, не включённой в структуру подушевого норматива финансирования (за исключением медицинской помощи лицам, застрахованным за пределами Мурманской области), рублей;

ФО _ФАП - размер финансового обеспечения фельдшерских пунктов, рублей;

S _{АППстим} - размер стимулирования медицинской организации за достижение установленных значений целевых показателей результативности деятельности медицинской организации, рублей;

S _{АПП_УСО} - финансовый результат взаиморасчётов за услуги сторонних организаций, оказанные амбулаторным пациентам, определённый согласно Порядку проведения централизованных взаиморасчётов между медицинскими организациями при оказании ими медицинской помощи по ТПОМС, рублей;

S _{АПП_МЭК} - размер уменьшения (увеличения) финансового обеспечения медицинской организации за оказание первичной медико-санитарной помощи в амбулаторных условиях лицам, застрахованным на территории Мурманской области, по результатам медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи, рублей.

6.1. Размер финансового обеспечения медицинской организации, оказывающей первичную медико-санитарную помощь в амбулаторных условиях по территориально-участковому принципу, за оказание медицинской помощи, включённой в структуру подушевого норматива финансирования, (ФО _{АПП_ПНФ}) определяется по формуле:

ФО_{АПП_ПНФ} = ДПНФ_АППбаз Ч_Н / 12 - ФО_ВНЕШ

(формула 2.3.2), где:

ДПНФ _АППбаз - дифференцированный подушевой норматив финансирования первичной медико-санитарной помощи в амбулаторных условиях (базовая часть), установленный для данной медицинской организации настоящим Тарифным соглашением на 01 число расчётного месяца;

Ч _Н - численность прикреплённого населения по состоянию на первое число расчётного месяца, человек;

12 - число месяцев;

ФО _ВНЕШ - размер финансового обеспечения внешних обращений за расчётный месяц, рублей.

Размер финансового обеспечения внешних обращений определяется на основании предъявленных к оплате сторонними медицинскими организациями внешних обращений неприкреплённого населения и соответствующих тарифов на медицинские услуги.

6.2. Размер финансового обеспечения медицинской организации, в том числе медицинской организации, не имеющей прикреплённого населения, за оказание первичной медико-санитарной помощи в амбулаторных условиях, включённой в структуру подушевого норматива финансирования, неприкреплённому населению (ФО _{АППнепр}), определяется на основании принятых к оплате внешних обращений неприкреплённого населения и тарифов на медицинские услуги, установленных настоящим Тарифным соглашением.

6.3. Размер финансового обеспечения медицинской организации за оказание первичной медико-санитарной помощи в амбулаторных условиях, не включённой в структуру подушевого норматива финансирования (за исключением медицинской помощи лицам, застрахованным за пределами Мурманской области), оплачиваемой за единицу объёма медицинской помощи, (ФО _{АПП_ед}) определяется по формуле:

ФО _АППед = ФО _АППжк + ФО _{АППреаб} + ФО _{АППнеотл} + ФО _АППусл +

+ ФО _{АПП_УДВН} + ФО _{АППстом} + ФО _{АППсвБПОМС} (формула 2.3.3), где:

ФО _АППжк - размер финансового обеспечения медицинской организации, за оказание медицинской помощи в женских консультациях, Медицинском центре "Белая роза", центрах (отделениях) вспомогательных репродуктивных технологий, медико-генетическом центре (консультации), кабинетах врачей-гинекологов и смотровых кабинетах медицинских организаций, рублей;

ФО _{АППреаб} - размер финансового обеспечения медицинской организации, за оказание медицинской помощи в центрах (отделениях) медицинской реабилитации, рублей;

ФО _{АППнеотл} - размер финансового обеспечения медицинской организации за оказание медицинской помощи в неотложной форме (за исключением медицинской помощи в стоматологических кабинетах неотложной помощи и медицинской помощи в фельдшерских пунктах), рублей;

ФО _АППусл - размер финансового обеспечения медицинской организации за оказание отдельных медицинских услуг, не включённых в структуру подушевого норматива финансирования, рублей;

ФО _{АПП_УДВН} - размер финансового обеспечения медицинской организации за проведение углублённой диспансеризации взрослого населения, рублей;

ФО _{АППстом} - размер финансового обеспечения медицинской организации за оказание стоматологической медицинской помощи, в том числе в неотложной форме, за исключением медицинской помощи в центрах здоровья и случаев проведения всех видов диспансеризации и профилактических медицинских осмотров определённых групп населения, порядки проведения которых установлены нормативными правовыми актами, рублей;

ФО _{АППсвБПОМС} - размер финансового обеспечения медицинской организации за оказание первичной медико-санитарной помощи в амбулаторных условиях по страховым случаям и видам, включённым в ТПОМС в дополнение к установленным БПОМС, рублей.

6.4. Размер финансового обеспечения фельдшерских пунктов (ФО _ФАП) определяется по формуле:

ФО _ФАП = (НФО _ФАПn ПК _{ФО_ФАП}i / 12)

(формула 2.3.4), где:

НФО _ФАПn - годовой размер финансового обеспечения фельдшерского пункта n-го типа, установленный ТПОМС;

ПК _{ФО_ФАП}i - поправочный коэффициент размера финансового обеспечения фельдшерских пунктов, установленный приложением 2.2 к настоящему Тарифному соглашению на 01 число расчётного месяца для i-го фельдшерского пункта с учётом его соответствия либо несоответствия Требованиям;

12 - число месяцев.

6.4.1. Размер финансового обеспечения фельдшерских пунктов в разрезе страховых медицинских организаций (ФО _{ФАП_СМО}) определяется пропорционально численности застрахованного населения, прикреплённого к медицинской организации, по формуле:

ФО _{ФАП_СМО} = ФО _ФАП / Ч _Н Ч _{Н_СМО})

(формула 2.3.5), где:

ФО _ФАП - размер финансового обеспечения фельдшерских пунктов, определённый по формуле 2.3.4, рублей;

Ч _Н - численность населения, прикреплённого к медицинской организации по состоянию на первое число расчётного месяца, человек;

Ч _{Н_СМО} - численность населения, прикреплённого к медицинской организации по состоянию на 01 число расчётного месяца, застрахованного в данной страховой медицинской организации, человек.

6.5. Размер стимулирования медицинской организации (S _{АПП_стим}) за первый и второй месяц каждого квартала принимается равным 0, а при определении размера финансового обеспечения медицинской организации за третий месяц каждого квартала определяется по итогам оценки достигнутых значений целевых показателей результативности деятельности медицинской организации по формуле:

S_{АППстим} = (ДПНФ_{АППстим}i Чi / 12) К_РЕЗ

(формула 2.3.6), где:

ДПНФ _{АППстим}i - дифференцированный подушевой норматив финансирования первичной медико-санитарной помощи в амбулаторных условиях (стимулирующая часть), установленный настоящим Тарифным соглашением для данной медицинской организации на 01 число i-ого месяца квартала оценки, рублей;

Чi - численность прикрепленного населения на 01 число i-го месяца квартала оценки, человек;

i - месяц квартала оценки;

12 - число месяцев;

К _РЕЗ - коэффициент результативности деятельности медицинской организации за период оценки, определяемый в соответствии с Порядком оценки результативности деятельности медицинских организаций, оказывающих первичную медико-санитарную помощь в амбулаторных условиях, являющемся неотъемлемой частью настоящего Тарифного соглашения (приложение 5).

7. Размер финансового обеспечения медицинской организации за оказание первичной медико-санитарной помощи в амбулаторных условиях лицам, застрахованным за пределами Мурманской области, (ФО _{АППинобл}) определяется исходя из фактически оказанных объёмов медицинской помощи с учётом результатов медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи по формуле:

ФО_{АППинобл} = (Т_АПП V_{АППинобл})- S_{АПП_МЭКинобл}

(формула 2.3.7), где:

Т _АПП - тариф на единицу объёма первичной медико-санитарной помощи в амбулаторных условиях, установленный настоящим Тарифным соглашением, рублей;

V _{АППинобл} - предъявленные к оплате в расчётном месяце объёмы первичной медико-санитарной помощи в амбулаторных условиях лицам, застрахованным за пределами Мурманской области, посещений, услуг;

S _{АПП_МЭКинобл} - размер уменьшения (увеличения) финансирования медицинской организации за оказание первичной медико-санитарной помощи в амбулаторных условиях лицам, застрахованным за пределами Мурманской области, по результатам медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи, рублей.