Глава 4. Способы оплаты медицинской помощи, оказанной в стационарных условиях или условиях дневного стационара

Глава 4. Способы оплаты медицинской помощи, оказанной в стационарных условиях или условиях дневного стационара

1. Оплата медицинской помощи в условиях дневных стационаров по страховым случаям, включённым в ТПОМС в дополнение к установленным БПОМС, исходя из фактической длительности лечения и соответствующего тарифа на 1 пациенто-день, установленного приложением 3.3 к настоящему Тарифному соглашению.

2. Оплата специализированной медицинской помощи в стационарных условиях по страховым случаям, включённым в ТПОМС в дополнение к установленным БПОМС, а также паллиативной медицинской помощи в стационарных условиях осуществляется, исходя из фактической длительности лечения и соответствующего тарифа на 1 койко-день, установленного приложением 3.4 к настоящему Тарифному соглашению.

3. Оплата специализированной высокотехнологичной медицинской помощи в стационарных условиях осуществляется за законченный случай лечения заболевания по тарифам, установленным приложением 3.5 к настоящему Тарифному соглашению.

4. В остальных случаях оплата медицинской помощи, оказанной в условиях дневных стационаров всех типов или в стационарных условиях, осуществляется за законченный случай лечения заболевания, включённого в соответствующую клинико-статистическую группу.

Алгоритм отнесения случая лечения к определённой КСГ соответствуют алгоритму группировки, определённому Методическими рекомендациями.

В случае если больному со злокачественным новообразованием выполнялось оперативное вмешательство, не являющееся классификационным критерием для онкологических хирургических групп, то отнесение такого случая к КСГ производится по общим правилам, то есть к КСГ, формируемой по коду выполненного хирургического вмешательства.

В случае если злокачественное новообразование выявлено в результате госпитализации с целью оперативного лечения по поводу неонкологического заболевания отнесение к КСГ и оплата осуществляются в соответствии с классификационными критериями по коду медицинской услуги без учёта диагноза злокачественного новообразования.

4.1. Оплата определённых случаев оказания медицинской помощи по системе КСГ осуществляется по следующим правилам:

1) Оплата прерванных случаев лечения осуществляется в доле от стоимости законченного случая лечения, рассчитанной по общим правилам. Конкретная доля оплаты прерванного случая лечения приведена в приложении 3.9 к настоящему Тарифному соглашению. Основаниями для отнесения случая к прерванному в соответствии с ПГГ являются:

а) прерывание лечения по медицинским показаниям;

б) перевод пациента внутри одной медицинской организации с одного профиля койки на другой, обусловленном возникновением (наличием) нового заболевания или состояния, входящего в другой класс МКБ-10 и не являющегося следствием закономерного прогрессирования основного заболевания, внутрибольничной инфекции или осложнением основного заболевания;

в) изменение условий оказания медицинской помощи (перевода пациента из стационарных условий в условия дневного стационара и наоборот);

г) перевод пациента из одной медицинской организации в другую;

д) преждевременная выписка пациента из медицинской организации при его письменном отказе от дальнейшего лечения;

е) летальный исход;

ж) проведение лекарственной терапии злокачественных новообразований не в полном объёме по сравнению с выбранной для оплаты схемой лекарственной терапии по объективным причинам, в том числе в случае прерывания лечения при возникновении абсолютных противопоказаний к продолжению лечения, не купируемых при проведении симптоматического лечения;

з) длительность лечения 3 дня и менее по КСГ, не включенным в перечень КСГ, для которых оптимальным сроком лечения является период менее 3-х дней включительно, в соответствии с Приложением 5 к ПГГ;

2) При переводе пациента из одной медицинской организации в другую оплата осуществляется за каждый случай лечения заболевания по соответствующей КСГ, при этом случай лечения до осуществления перевода оплачивается в соответствии с правилами, установленными для прерванных случаев.

3) При переводе пациента внутри одной медицинской организации с одного профиля койки на другой, обусловленном возникновением (наличием) нового заболевания или состояния, входящего в другой класс МКБ 10 и не являющегося следствием закономерного прогрессирования основного заболевания, внутрибольничной инфекции или осложнением основного заболевания, оплата осуществляется за каждый случай лечения заболевания по соответствующей КСГ, при этом случай лечения до осуществления перевода оплачивается в соответствии с правилами, установленными для прерванных случаев.

4) При переводе пациента внутри одной медицинской организации с одного профиля койки на другой по поводу лечения одного заболевания, либо заболеваний, входящих в один класс МКБ 10, оплата осуществляется за один случай лечения заболевания по КСГ с наибольшим размером оплаты, за исключением отдельных случаев, указанных в пункте 5 части 4.1 настоящей главы. Длительность лечения при этом для данного случая определяется как суммарная продолжительность лечения по всем профилям коек.

5) Оплата по двум КСГ при лечении одного заболевания, либо заболеваний, входящих в один класс МКБ 10, в рамках одной госпитализации осуществляется в следующих случаях:

а) проведение медицинской реабилитации пациента после завершения лечения в той же медицинской организации по поводу заболевания, по которому осуществлялось лечение;

б) оказание медицинской помощи, связанной с установкой, заменой порт системы (катетера) для лекарственной терапии злокачественных новообразований с последующим проведением лекарственной терапии или после хирургического лечения;

в) этапное хирургическое лечение при злокачественных новообразованиях, не предусматривающих выписку пациента из стационара;

г) проведение реинфузии аутокрови, или баллонной внутриаортальной контрпульсации, или экстракорпоральной мембранной оксигенации на фоне лечения основного заболевания;

д) дородовая госпитализация пациентки в отделение патологии беременности с последующим родоразрешением в случае пребывания в отделении патологии беременности в течение 6 дней и более;

е) наличие у пациента тяжелой сопутствующей патологии, требующей в ходе оказания медицинской помощи в период госпитализации имплантации в организм пациента медицинского изделия;

ж) проведение первой иммунизации против респираторно-синцитиальгой вирусной инфекции в период госпитализации по поводу лечения нарушений, возникающих в перинатальном периоде, являющихся показанием к иммунизации;

з) проведение антимикробной терапии инфекций, вызванных полирезистентными микроорганизмами. Выставление случая только по КСГ st36.013-st36.015 "Проведение антимикробной терапии инфекций, вызванных полирезистентными микроорганизмами (уровень 1-3)", без основной КСГ не допускается.

При оплате случаев лечения, подлежащих оплате по двум КСГ по основаниям п."а"-"д", случай до перевода не может считаться прерванным по основаниям прерванности п."б"-"г".

6) Случаи, в ходе которых лекарственная терапия проведена в полном объёме, предусмотренном соответствующей схемой лекарственной терапии, оплачиваются по соответствующей КСГ в полном объёме независимо от наличия иных оснований считать случай лечения прерванным.

Схема лекарственной терапии считается выполненной полностью и оплачивается в полном объёме в следующих случаях:

а) при проведении лечения в полном соответствии с одной из схем, указанных в Группировщике;

б) при условии снижения дозы химиотерапевтических препаратов в соответствии с инструкцией к данным препаратам в связи с усилением токсических реакций (или с тяжестью состояния пациента) и / или увеличения интервала между введениями препарата в связи с медицинскими противопоказаниями к введению препаратов в день, указанный в описании схемы;

7) При направлении в медицинскую организацию с целью комплексного обследования и (или) предоперационной подготовки пациентов в целях дальнейшего оказания высокотехнологичной медицинской помощи, указанные случаи оплачиваются в рамках специализированной медицинской помощи по соответствующей КСГ.

8) Случаи лечения пациентов в стационарных условиях при наличии показаний после оказания в медицинской организации высокотехнологичной медицинской помощи оплачиваются по соответствующей КСГ.

9) При оказании медицинской помощи в условиях дневных стационаров пациентам, получающим услуги диализа, оплата осуществляется за услуги диализа и, при необходимости, в сочетании с оплатой по КСГ, являющейся поводом для госпитализации; при этом в целях учёта выполненных объёмов в один случай госпитализации включается один месяц лечения.

10) При оказании медицинской помощи в стационарных условиях пациентам, получающим услуги диализа, оплата осуществляется за услуги диализа только в сочетании с оплатой по КСГ, являющейся поводом для госпитализации; при этом в целях учёта выполненных объёмов к законченному случаю относится лечение в течение всего периода нахождения пациента в стационаре.

11) В случае если госпитализация пациента по основному заболеванию и диализ проводятся в двух разных медицинских организациях, оплата производится по КСГ основного заболевания для медицинской организации, в которую госпитализирован пациент, и дополнительно за оказанные услуги для медицинской организации, в которой проводился диализ.

12) Оплата по КСГ ds02.007 "Аборт медикаментозный" осуществляется в случае назначения лекарственного препарата по решению врачебной комиссии.

13) В случае перевода пациента с новой коронавирусной инфекцией (COVID-19) на долечивание в стационарных условиях в пределах одной медицинской организации оплата производится в рамках одного случая лечения по КСГ с наибольшей стоимостью.

14) В случае перевода пациента с новой коронавирусной инфекцией (COVID-19) на долечивание в стационарных условиях в другую медицинскую организацию оплата данного случая оказания медицинской помощи до перевода осуществляется за прерванный случай лечения заболевания по КСГ, соответствующей тяжести заболевания, а после перевода - по КСГ st12.019 "Коронавирусная инфекция COVID-19 (долечивание)".

15) В случае перевода пациента с новой коронавирусной инфекцией (COVID-19) на долечивание в амбулаторных условиях оплата данного случая оказания медицинской помощи осуществляется за прерванный случай лечения заболевания по КСГ, соответствующей тяжести заболевания.

16) По КСГ st36.012 и ds36.006 "Злокачественное новообразование без специального противоопухолевого лечения", а также по КСГ st19.090-st19.093 и ds19.063-ds19.066 "ЗНО лимфоидной и кроветворной тканей без специального противоопухолевого лечения" может осуществляться оплата случаев введения медицинской организацией лекарственных препаратов, предоставленных пациентом или иной организацией, действующей в интересах пациента, из иных источников финансирования (за исключением лекарственных препаратов, приобретенных пациентом или его представителем за счёт личных средств).

5. Размер финансового обеспечения медицинской организации за оказание медицинской помощи в условиях дневных стационаров всех типов лицам, застрахованным на территории Мурманской области, (ФО _ДС) определяется по формуле:

ФО _ДС = ФО _{ДС_КСГ} + ФО _{ДС_СвБПОМС} + ФО _{ДС_ДИАЛ} - S _{ДС_МЭК} (формула 2.4.1), где:

ФО _{ДС_КСГ} - размер финансового обеспечения медицинской организации за оказание медицинской помощи в условиях дневных стационаров по страховым случаям, установленным БПОМС, подлежащим оплате по системе КСГ, определённый как суммарная стоимость соответствующих случаев, предъявленных к оплате в расчётном месяце, рублей;

ФО _{ДС_СвБПОМС} - размер финансового обеспечения медицинской организации за оказание специализированной медицинской помощи в условиях дневных стационаров по страховым случаям, включённым в ТПОМС в дополнение к установленным БПОМС, определённый как суммарная стоимость соответствующих случаев, предъявленных к оплате в расчётном месяце, рублей;

ФО _{ДС_ДИАЛ} - размер финансового обеспечения медицинской организации за оказание медицинской помощи с применением методов заместительной почечной терапии (диализ) в условиях дневных стационаров, определённый как суммарная стоимость соответствующих услуг, предъявленных к оплате в расчётном месяце, рублей;

S _{ДС_МЭК} - сумма снижения (увеличения) финансирования медицинской организации за оказание медицинской помощи в условиях дневных стационаров по результатам медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи, рублей.

6. Размер финансового обеспечения медицинской организации за оказание специализированной, в том числе высокотехнологичной, медицинской помощи в стационарных условиях лицам, застрахованным на территории Мурманской области, (ФО _СКП) определяется по формуле:

ФО _КС = ФО _{КС_КСГ} + ФО _{КС_ВМП} + ФО _{КС_ДИАЛ} + ФО _{КС_СвБПОМС} +

+ S _{КС_УСО} - S _{КС_МЭК} (формула 2.4.2), где:

ФО _{КС_КСГ} - размер финансового обеспечения медицинской организации за оказание специализированной медицинской помощи в стационарных условиях по страховым случаям, установленным БПОМС, подлежащим оплате по системе КСГ, определённый как суммарная стоимость соответствующих случаев, предъявленных к оплате в расчётном месяце, рублей;

ФО _{КС_ВМП} - размер финансового обеспечения медицинской организации за оказание специализированной высокотехнологичной медицинской помощи в стационарных условиях, определённый как суммарная стоимость соответствующих случаев, предъявленных к оплате в расчётном месяце, рублей;

ФО _{КС_ДИАЛ} - размер финансового обеспечения медицинской организации за оказание медицинской помощи с применением методов заместительной почечной терапии в стационарных условиях, определённый как суммарная стоимость соответствующих услуг, предъявленных к оплате в расчётном месяце, рублей;

ФО _{КС_СвБПОМС} - размер финансового обеспечения медицинской организации за оказание специализированной медицинской помощи в стационарных условиях по страховым случаям, включённым в ТПОМС в дополнение к установленным БПОМС, и паллиативной медицинской помощи в стационарных условиях, определённый как суммарная стоимость соответствующих случаев, предъявленных к оплате в расчётном месяце, рублей;

S _{КС_УСО} - финансовый результат взаиморасчётов за услуги сторонних организаций, оказанные пациентам, получающим медицинскую помощь в стационарных условиях, определённый согласно Порядку проведения централизованных взаиморасчётов между медицинскими организациями при оказании ими медицинской помощи по ТПОМС, рублей;

S _{КС_МЭК} - сумма снижения (увеличения) финансирования медицинской организации за оказание специализированной медицинской помощи в стационарных условиях по результатам медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи, рублей.

7. Размер финансового обеспечения медицинской организации за оказание медицинской помощи в условиях дневных стационаров (стационарных условиях) лицам, застрахованным за пределами Мурманской области, (ФО _{ДСинобл}; ФО _{КСинобл}) определяется на основании принятых к оплате реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи с учётом результатов медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи по формулам 2.4.1 и 2.4.2 соответственно.