Глава 1. Основные положения и правила при оплате медицинской помощи по ТПОМС

Глава 1. Основные положения и правила при оплате медицинской помощи по ТПОМС

1. В соответствии с частью 6 статьи 39 Закона об ОМС оплата медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу по договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, осуществляется по тарифам на оплату медицинской помощи, установленным настоящим Тарифным соглашением, по результатам контроля объёмов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию застрахованным лицам, а также её финансового обеспечения и в соответствии с порядком, установленным Правилами ОМС, на основании представленных медицинской организацией реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи.

2. Плательщиком при оплате медицинской помощи, оказанной медицинской организацией по ТПОМС, является:

1) СМО застрахованного лица на дату завершения лечения при оказании медицинской помощи застрахованным лицам в пределах территории страхования в порядке и на условиях договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию;

2) ТФОМС:

а) при оказании медицинской помощи застрахованным лицам в пределах территории страхования в случае прекращения договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования со страховой медицинской организацией застрахованного лица на период до выбора в течение двух месяцев застрахованным лицом другой СМО*(6);

б) при оказании медицинской помощи по БПОМС лицам, застрахованным за пределами Мурманской области*(7).

3. При оплате медицинской помощи действуют следующие основные правила:

а) возраст застрахованного лица для определения тарифа принимается по состоянию на дату открытия:

- при оказании медицинской помощи в амбулаторных условиях - талона пациента, получающего медицинскую помощь в амбулаторных условиях;

- при оказании медицинской помощи в стационарных условиях (условиях дневного стационара) - медицинской карты стационарного больного;

- при оказании скорой медицинской помощи вне медицинской организации - карты вызова скорой медицинской помощи;

б) расчёты за оказанную медицинскую помощь осуществляются по тарифам, действовавшим на дату:

- при оказании медицинской помощи в амбулаторных условиях - оказания медицинской услуги (посещения);

- при оказании медицинской помощи в условиях дневного стационара - выписки из дневного стационара;

- при оказании специализированной медицинской помощи в стационарных условиях - выписки из стационара;

- при оказании паллиативной медицинской помощи в стационарных условиях - лечения;

- при оказании скорой медицинской помощи вне медицинской организации - вызова скорой медицинской помощи;

в) прикрепление застрахованного лица осуществляется по состоянию на дату закрытия талона пациента, получающего медицинскую помощь в амбулаторных условиях;

г) для учёта объёмов медицинской помощи с применением методов заместительной почечной терапии лечение в течение одного месяца в амбулаторных условиях принимается за одно обращение;

д) при определении фактической длительности лечения в условиях дневных стационаров день поступления и день выписки считаются как 2 дня*(8); в случае совпадения дня поступления и дня выписки из дневного стационара фактическая длительность лечения принимается равной 1 дню*(9);

е) при определении фактической длительности лечения в стационарных условиях день поступления и день выписки считаются как 1 день*(10), за исключением случаев оказания паллиативной медицинской помощи с кодом результата лечения 109 "Лечение продолжено";

ж) при определении фактической длительности лечения для случаев оказания паллиативной медицинской помощи в стационарных условиях с кодом результата лечения 109 "Лечение продолжено" день поступления и день выписки считаются как 2 дня;

з) при переводах пациента из круглосуточного стациона