Приложение. Уведомление о возникновении личной заинтересованности

Приложение
к Положению об основаниях и порядке сообщения
депутатом Думы Артемовского городского округа
о возникновении личной заинтересованности при
осуществлении своих полномочий, которая приводит
или может привести к конфликту интересов

                                    В Думу Артемовского городского округа

                                    от __________________________________

                                    _____________________________________

                                                     (Ф.И.О.)

                                 УВЕДОМЛЕНИЕ

Сообщаю, что:

1. ______________________________________________________________________

         (описание обстоятельств, которые привели или могут привести

                     к возникновению конфликта интересов)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

2. ______________________________________________________________________

      (описание полномочий, на осуществление которых может негативно

_________________________________________________________________________

     повлиять либо негативно влияет личная заинтересованность депутата

_________________________________________________________________________

                    Думы Артемовского городского округа)

3. ______________________________________________________________________

         (дополнительные сведения, которые депутат Думы Артемовского

_________________________________________________________________________

                городского округа считает необходимым указать)

Лицо, представившее

уведомление ____________ ____________________     "____" _________ 20__г.

              (подпись)  (расшифровка подписи)

Лицо, принявшее

уведомление ___________ _______________________ "____" ___________ 20__г.

Регистрационный номер в журнале регистрации ________________________

"____"___________20____г.