Приложение N 3. Направление на лабораторное (вирусологическое) исследование проб фекалий от больного полиомиелитом, острым вялым параличом

Приложение N 3
к приказу
N 276 от 28 декабря 2015 г.
N 369-ОД от 31 декабря 2015 г.
N 1123-о от 25 декабря 2015 г.

Направление
на лабораторное (вирусологическое) исследование проб фекалий от больного полиомиелитом, острым вялым параличом

Эта форма должна прилагаться к образцам фекалий, посылаемым в лабораторию
Раздел 1. заполняется лицом, отправляющим материалы
Ф.,И.,О. больного				Эпид. N
Адрес
Район				Субъект
		День		Месяц		Год
Дата рождения<*>
Дата начала паралича
Дата взятия первого образца фекалий
Дата взятия второго образца фекалий
Дата отправки первого образца фекалий
Дата отправки второго образца фекалий<**>
Сведения о прививках:
Количество прививок (ИПВ или ОПВ, полученных при плановой иммунизации) указать даты, серии ОПВ:
Дата последней прививки ОПВ
Предварительный клинический диагноз:
Образцы направлены:
Название учреждения, отправившего образцы
Ф.И.О. должность лица, отправившего материал
Телефон
Факс
E-mail
По адресу
Тел. N
<*> Если неизвестна, укажите возраст в месяцах. <**> Если образцы отправляются в разные дни, заполните форму на каждый образец отдельно.
Раздел 2. Заполняется вирусологом в лаборатории. Копию заполненной формы необходимо направить должностному лицу, ответственному за полиомиелит на территории и отправителю материала. Одна копия формы должна оставаться в лаборатории.
День/Месяц/Год
Дата поступления в лабораторию первого образца
Дата поступления в лабораторию второго образца
Состояние первого образца при поступлении в лабораторию		Хор		Плохое		Не изв
Состояние второго обрата при поступлении в лабораторию		Хор		Плохое		Не изв
Результаты исследования первого образца направлены должностному лицу, ответственному за полиомиелит на территории				День/Месяц/Год
Изолирован полио тип 1		Да, дикий	Да, вакц.	Да, в работе<**>	Смесь	Нет	Не иссл.
Изолирован полио тип 2		Да, дикий	Да, вакц.	Да, в работе	Смесь<***>	Нет	Не иссл.
Изолирован полио тип 3		Да, дикий	Да, вакц.	Да, в работе	Смесь<***>	Нет	Не иссл.
Не полио энтеровирусы		Да		Нет		Не исслед.
Результаты исследования второго образца направлены должностному лицу, ответственному за полиомиелит на тер-рии				День/Месяц/Год
Изолирован полио тип 1		Да, дикий	Да, вакц.	Да, в работе	Смесь<***>	Нет	Не иссл.
Изолирован полио тип 2		Да, дикий	Да, вакц.	Да, в работе	Смесь<***>	Нет	Не иссл.
Изолирован полио тип 3		Да, дикий	Да, вакц.	Да, в работе	Смесь<***>	Нет	Не иссл.
Не полио энтеровирусы		Да		Нет		Не иссл.
Подпись вирусолога
<*> Критерии "хорошего" состояния образцов: достаточный объем, не протекают и не высохшие, индикатор или наличие льда указывают на то, что обратная "холодовая цепь". <**> Выделен полиовирус, проводится внутритиповая дифференциация. <***> Смесь "дикого" и вакцинного (Себин подобный) вирусов одного и того же типа.
Врач вирусолог ___________________________
	(указать учреждение)
	(подпись)
Ф.И.О.