Приложение N 5. Карта эпидемиологического расследования случая полиомиелита и острого вялого паралича (Часть 2)

Приложение N 5
к приказу
N 276 от 28 декабря 2015 г.
N 369-ОД от 31 декабря 2015 г.
N 1123-о от 25 декабря 2015 г.

Карта
эпидемиологического расследования случая полиомиелита и острого вялого паралича

Часть II
Повторный осмотр через 60 дней
эпид N		Дата повторного осмотра
				день	месяц	год
Имя больного	Адрес
Нас. Пункт	Район			Область
Был проведен осмотр через 60 дней?					Да	Нет
Если нет, почему? Другая причина (укажите):		Больной умер Потерян для дальнейшего наблюдения
Результаты осмотра (указать есть ли остаточные параличи или нет)		Остаточные параличи		Нет остаточных параличей	Не изв.
Результаты вирусологических исследований:
полученных в региональном или Национальном центрах по лабораторной диагностике полиомиелита
1 проба фекалий: 2 проба фекалий:
Результаты серологических исследований:
Окончательный клинический диагноз: (заполняется комитетом экспертов субъекта Российской Федерации)
Мероприятия в очаге
Количество контактных Из них детей до 5 лет
Были собраны образцы фекалий у контактных?	Да	Нет		Не известно
Если "Да", от скольких контактных были собраны образцы?	От контактных
Количество вакцинированных контактных
Медицинское наблюдение (даты)
Осмотр контактных	здоров		ОВП
Дезинфекция	проводилась		Не проводилась
Осмотр проводил Подпись
Адрес
Телефон
Примечание: при подозрении на полиомиелит дополнительно представляется копия протокола клинического электронейромиографического исследования (ЭНМГ), результаты иммунограммы, серологического исследования, копия протокола заседания комиссии по диагностике полиомиелита субъекта Российской Федерации, копия акта расследования поствакцинального осложнения.
Руководитель управления Роспотребнадзора	ФИО
Дата заполнения отчета