Приложение

Приложение
к постановлению администрации
Артемовского городского округа
от 08.04.2016 N 212-па

Приложение 1
к Порядку оказания финансовой поддержки
субъектам малого и среднего предпринимательства
Артемовского городского округа

                                                                    Форма

                                      В управление потребительского рынка

                                      и предпринимательства администрации

                                           Артемовского городского округа

                                      ___________________________________

                                                   (от кого)

                             ЗАЯВЛЕНИЕ

     Прошу предоставить субсидию:

     субъекту  малого  и  среднего  предпринимательства,  производящему и

реализующему  товары  (работы,  услуги),  предназначенные для внутреннего

рынка Российской Федерации, на возмещение части затрат, связанных с:

/---\

|   | уплатой первого взноса (аванса) при заключении договора (договоров)

|   | лизинга  оборудования  с  российскими   лизинговыми   организациями

\---/ в целях создания  и (или) развития  либо модернизации  производства

товаров (работ, услуг).

     (*) - в символе нужное отметить знаком "V"

1. Сведения о субъекте малого и среднего предпринимательства:
Полное наименование организации в соответствии с учредительными документами _______________________________________________________________________ _______________________________________________________________________ Ф.И.О. индивидуального предпринимателя ________________________________ _______________________________________________________________________ Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН) _______________________ Код причины постановки на учет (КПП) ____________________________________ Дата государственной регистрации: "_____" ______________________ года
2. Почтовый адрес субъекта малого или среднего предпринимательства:
местонахождение юридического лица или место жительства индивидуального предпринимателя:		место осуществления деятельности:
Город _________________________________ Улица _________________________________ N дома __________, N к. ___________		Город __________________________________ Улица __________________________________ N дома ____________, N к. ________
3. Банковские реквизиты:
р/с ______________________________ в банке ______________________________________ к/с ______________________________ БИК ________________________________
4. Сведения о руководителе:
Должность ____________________________________________________________ Ф.И.О. (полностью) ___________________________________________________ ______________________________________________________________________ __ тел.: ____________, моб. тел.: _______________ эл. адрес _____________
5. Основные виды экономической деятельности (в соответствии с кодами ОКВЭД)				Доля доходов в выручке (%)
				За предшествующий год		За отчетный период текущего года
6. Размер субсидии к возмещению (в рублях)
7. Перечень прилагаемых к заявлению документов:
N п/п	Наименование документа с указанием даты и номера (при наличии)				Количество листов

     Настоящим подтверждаю:

     1.   В  соответствии  со  статьями  4,  14  Федерального  закона  от

24.07.2007  N 209-ФЗ  "О развитии малого и среднего предпринимательства в

Российской Федерации":

     являюсь субъектом малого (среднего) предпринимательства:

     а)  среднесписочная численность работников (не превышает предельного

значения  до  ста  человек  включительно  -  для  малых; от ста одного до

двухсот пятидесяти человек включительно - для средних):

     за    предшествующий  календарный  год  составляет  ________________

человек;

     б)  выручка от реализации товаров (работ, услуг) без учета налога на

добавленную  стоимость  не  превышает  предельного значения  (до 120 млн.

рублей - для микро-,  до 800  млн.  рублей  - для  малых;  до  2000  млн.

рублей - для средних):

     за   предшествующий  календарный  год  составляет  _________________

рублей;

     в)    суммарная    доля   участия  Российской  Федерации,  субъектов

Российской  Федерации, муниципальных образований, иностранных юридических

лиц,    иностранных   граждан,  общественных  и  религиозных  организаций

(объединений),  благотворительных  и  иных фондов в уставном (складочном)

капитале (паевом фонде) (%) ______________________;

     суммарная    доля   участия,  принадлежащая  одному  или  нескольким

юридическим    лицам,    не   являющимся  субъектами  малого  и  среднего

предпринимательства, в уставном (складочном) капитале (%) ______________.

     2.    Не    отношусь   к  категориям  субъектов  малого  и  среднего

предпринимательства,  в отношении которых не может оказываться поддержка,

указанным  в  частях  3,  4 статьи 14 Федерального закона от 24.07.2007 N

209-ФЗ  "О  развитии  малого  и среднего предпринимательства в Российской

Федерации":

     не являюсь участником соглашения о разделе продукции;

     не   являюсь  кредитной  организацией,  страховой  организацией  (за

исключением    потребительских    кооперативов),  инвестиционным  фондом,

негосударственным  пенсионным  фондом,  профессиональным участником рынка

ценных бумаг, ломбардом;

     не  осуществляю  предпринимательскую  деятельность  в сфере игорного

бизнеса;

     не  являюсь  в  порядке,  установленном законодательством Российской

Федерации  о  валютном  регулировании  и  валютном контроле, нерезидентом

Российской    Федерации,    за    исключением   случаев,  предусмотренных

международными договорами Российской Федерации;

     не  осуществляю  производство  и  реализацию  подакцизных товаров, а

также добычу и реализацию полезных ископаемых.

     3.    Зарегистрирован    в    установленном  порядке  на  территории

Артемовского городского округа.

     4.    Не    нахожусь   в  состоянии  реорганизации,  ликвидации  или

банкротства.

     5.  Даю  согласие  на  представление  налоговыми органами управлению

потребительского  рынка  и предпринимательства администрации Артемовского

городского округа документов и сведений в отношении заявителя.

     6. Применяемая система налогообложения:

в текущем _________ году ___________________________________________;

в предшествующем отчетном _________ году _______________________________.

     7.    Не  имею  задолженности  по  уплате  налогов,  сборов  и  иных

обязательных  платежей,  подлежащих  уплате  в  бюджеты бюджетной системы

Российской   Федерации  в  соответствии  с  законодательством  Российской

Федерации.

     8. Не возражаю против выборочной проверки информации.

     9.  Даю  согласие  на  обработку  моих  персональных  данных в целях

получения  государственной  или  муниципальной  поддержки  и доступ к ней

любых  заинтересованных  лиц  (под  персональными данными подразумевается

любая  информация,  имеющая  ко мне отношение как к субъекту персональных

данных,  в том числе фамилия, имя, отчество, дата и место рождения, адрес

проживания и любая другая информация).

     Я  уведомлен  и  понимаю,  что  под  обработкой  персональных данных

подразумевается  сбор,  систематизация,  накопление,  хранение, уточнение

(обновление,  изменение),  использование  (в том числе включение в реестр

субъектов  малого  и среднего предпринимательства - получателей поддержки

и  размещение  на  официальном сайте в информационно-телекоммуникационной

сети  Интернет в соответствии с требованиями статьи 8 Федерального закона

от  24.07.2007 N 209-ФЗ "О развитии малого и среднего предпринимательства

в    Российской    Федерации")  и  любые  другие  действия  (операции)  с

персональными данными.

     С условиями предоставления субсидии ознакомлен и согласен.

     Достоверность представленной информации гарантирую.

     Согласен  на  осуществление  администрацией  Артемовского городского

округа    и    органами    финансового    контроля   проверок  соблюдения

_________________________________________________________________________

                  (наименование получателя субсидии)

условий, целей и порядка предоставления субсидии.

Руководитель Субъекта/_____________________________ ________________

Индивидуальный предприниматель   Ф.И.О.   подпись

Дата

М.П.