Приложение N 3. Акт осмотра объекта культурного наследия по результатам мероприятий по контролю и систематическому наблюдению в отношении объектов культурного наследия и выявленных объектов культурного наследия на территории Приморского края

Приложение N 3
к приказу департамента культуры Приморского края
от "22" апреля 2016 года

                                  АКТ

    осмотра объекта культурного наследия по результатам мероприятий

    по контролю и систематическому наблюдению в отношении объектов

    культурного наследия и выявленных объектов культурного наследия

                    на территории Приморского края

"__" __________ 201_ г                                N _________________

     На основании задания департамента культуры Приморского края от _____

_________ N __________  был проведен осмотр объекта культурного наследия,

включенного в единый государственный реестр объектов культурного наследия

(памятников истории и культуры) народов Российской Федерации, выявленного

объекта культурного наследия

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     (полное наименование, категория историко-культурной значимости)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     (адрес (местонахождение)

_________________________________________________________________________

     (кадастровый (условный номер)

     Лицо (а), проводившее (ие) осмотр:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

      (фамилия, имя, отчество (в случае, если имеется), должность

     должностного лица (должностных лиц), проводившего (их) осмотр)

     При проведении осмотра присутствовали: _____________________________

_________________________________________________________________________

     (фамилия, имя, отчество (в случае, если имеется) собственника

     (пользователя) или уполномоченного представителя собственника

     (пользователя), присутствовавших при осмотре)

     В результате проведенного мероприятия установлено следующее:

     1. Состояние внешних архитектурных и конструктивных элементов: _____

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     2. Состояние внутренних   архитектурно-конструктивных и декоративных

элементов:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     3. Живопись (монументальная, станковая): ___________________________

_________________________________________________________________________

     4. Предметы прикладного искусства: _________________________________

_________________________________________________________________________

     5. Сад, парк, двор, ворота и ограда: _______________________________

_________________________________________________________________________

     6. Общее состояние объекта:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Прилагаемые документы:

_________________________________________________________________________

     Подпись (и) лица (лиц), проводившего (их) осмотр:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     С актом осмотра ознакомлен (а),  копию акта со   всеми  приложениями

получил (а):

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     (фамилия, имя, отчество (в случае, если имеется) собственника

     (пользователя) или уполномоченного представителя собственника

     (пользователя), присутствовавших при осмотре, подпись, дата)