Приложение N 2. Заявление о предоставлении государственной услуги

Приложение N 2
к Административному регламенту
департамента труда и социального развития
Приморского края по предоставлению
государственной услуги "Организация отдыха и
оздоровления детей, находящихся в трудной
жизненной ситуации", утвержденному приказом
департамента труда и социального развития
Приморского края

               Начальнику отдела по _________________________ м.р. (г.о.)

               департамента труда и социального развития Приморского края

               от _______________________________________________________

               __________________________________________________________

               (Ф.И.О. заявителя)

               __________________________________________________________

               (адрес проживания)

               __________________________________________________________

               (телефоны для связи)

                             ЗАЯВЛЕНИЕ

              о предоставлении государственной услуги

     Прошу  предоставить  государственную  услугу  "Организация  отдыха и

оздоровления детей, находящихся в трудной жизненной ситуации" и направить

моего(-их) ребенка (детей):

________________________________________________ ________________________

(Ф.И.О. полностью)                               (дата рождения)

________________________________________________ ________________________

(Ф.И.О. полностью)                               (дата рождения)

________________________________________________ ________________________

(Ф.И.О. полностью)                               (дата рождения)

________________________________________________ ________________________

(Ф.И.О. полностью)                               (дата рождения)

     в оздоровительное учреждение (нужное подчеркнуть):

     детское загородное стационарное оздоровительное учреждение;

     профильный лагерь на базе загородного стационарного оздоровительного

учреждения;

     санаторный оздоровительный лагерь круглогодичного действия;

     детский   оздоровительный   лагерь,   созданный  на  базе учреждения

социального обслуживания населения.

     Дополнительные сведения (при желании)

________________________________________________________________________.

     При рассмотрении заявления прошу учесть следующее:

_________________________________________________________________________

(указать статус семьи, категорию ребенка, обстоятельства, подтверждающие

                       трудную жизненную ситуацию)

_________________________________________________________________________

     К заявлению прилагается:

     справка    для     получения   путевки   (форма N 070/у-04, в случае

направления ребенка в санаторный оздоровительный  лагерь  круглогодичного

действия).

     С порядком выдачи путевок ознакомлен.

     В случае отказа от путевки обязуюсь известить отдел в 5-дневный срок

до начала смены, а в случае возвращения  ребенка  из  лагеря досрочно, по

причине болезни - известить незамедлительно.

     Дата ___________________________ Подпись ___________________________