Приложение 3. Акт проверки органом муниципального жилищного контроля физического лица

Приложение 3
к административному регламенту осуществления
муниципального жилищного контроля

                       /----------\

                       |   Герб   |

                       |городского|

                       |  округа  |

                       \----------/

           АДМИНИСТРАЦИЯ АРТЕМОВСКОГО ГОРОДСКОГО ОКРУГА

     Управление жизнеобеспечения и благоустройства администрации

        Артемовского городского округа (орган муниципального

                        жилищного контроля)

         692760, Приморский край, г. Артем, ул. Кирова, 48,

                телефон/факс: 8(42337) 4-24-42

_________________________________       "___" ________________ 20_____ г.

   (место составления акта)                  (дата составления акта)

                             АКТ ПРОВЕРКИ

              органом муниципального жилищного контроля

                            физического лица

                            N __________________

По адресу:_______________________________________________________________

                   (место проведения проверки)

На основании:____________________________________________________________

_________________________________________________________________________

  (вид документа с указанием реквизитов (номер, дата), фамилии, имени,

   отчества (в случае, если имеется), должности руководителя органа

      муниципального контроля, издавшего приказ о проведении проверки)

была проведена_____________________________________ проверка в отношении:

      (плановая/внеплановая, документарная/выездная)

_________________________________________________________________________

     (Ф.И.О. (полностью) собственника/нанимателя помещения, адрес)

Дата и время проведения проверки:

"____"__________20___г. с_______час.______мин. до _________час.______мин.

Продолжительность ______________________

Акт составлен: __________________________________________________________

_________________________________________________________________________

             (наименование органа муниципального контроля)

С копией    распоряжения/приказа   о   проведении  проверки   ознакомлен:

(заполняется при проведении выездной проверки) __________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

(фамилии, имена, отчества (в случае, если имеется), подпись, дата, время)

Лицо (а), проводившее проверку: _________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     (фамилия,    имя,  отчество  (в  случае,  если  имеется),  должность

должностного  лица (должностных лиц), проводившего(их) проверку; в случае

привлечения  к  участию  к  проверке  экспертов,  экспертных  организаций

указываются  фамилии, имена, отчества (в случае, если имеются), должности

экспертов    и/или    наименование  экспертных  организаций  с  указанием

реквизитов   свидетельства  об  аккредитации  и  наименование  органа  по

               аккредитации, выдавшего свидетельство)

При проведении проверки присутствовали: _________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

            (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии),

         собственника/нанимателя, (его законного представителя)

                           жилого/нежилого помещения)

В ходе проведения проверки:

выявлены     нарушения   обязательных    требований   и/или   требований,

установленных муниципальными правовыми актами:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

        (с указанием характера нарушений; лиц, допустивших нарушения)

выявлены факты невыполнения предписаний органов муниципального   контроля

(с указанием реквизитов выданных предписаний):

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

нарушений не выявлено ___________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________ _______________________________________________

  (подпись проверяющего)          (подпись собственника/нанимателя)

Прилагаемые документы: __________________________________________________

Подписи лиц, проводивших проверку: ______________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

С актом проверки ознакомлен(а),   копию   акта   со   всеми  приложениями

получил(а): _____________________________________________________________

_________________________________________________________________________

      (фамилия, имя, отчество (в случае, если, имеется), адрес

 собственника/нанимателя (его уполномоченного представителя), замечания)

"__" __________ 20__ г. ____________

                          (подпись)

Пометка об отказе ознакомления с актом проверки:_________________________

                       (подпись уполномоченного должностного лица (лиц),

                                              проводившего проверку)