Приложение N 1. Заявление о назначении ежемесячной денежной выплаты в случае рождения (усыновления) третьего или последующего ребенка (детей)

Приложение N 1
к Административному регламенту департамента труда и
социального развития Приморского края по предоставлению
государственной услуги "Назначение и организация выплаты
ежемесячной денежной выплаты в случае рождения (усыновления)
третьего ребенка или последующих детей"
от 21 июня 2016 г. N 357

               Начальнику отдела по _____________________________________

               __________________________________________________________

               департамента труда и социального развития Приморского края

              от ________________________________________________________

              ___________________________________________________________

              зарегистрированного(ой) по адресу: ________________________

              ___________________________________________________________

              Наименование   и   реквизиты   документа,   удостоверяющего

              личность и когда выдан:

              ___________________________________________________________

              ___________________________________________________________

              ___________________________________________________________

              контактный телефон: _______________________________________

              электронный адрес: ________________________________________

                            Заявление

о назначении ежемесячной денежной выплаты в случае рождения (усыновления)

              третьего или последующего ребенка (детей)

     Прошу назначить мне ежемесячную денежную выплату на ребенка ________

_________________________________________________________________________

                       (фамилия, имя, отчество

_________________________________________________________________________

                       и дата рождения ребенка)

     Заявляю, что на момент подачи обращения, моя семья состоит из:

N п/п	Фамилия, имя, отчество членов семьи, наименование и реквизиты документа, удостоверяющего личность и когда выдан	Дата рождения	Степень родства, социальный статус (безработный, студент, состою в трудовых отношениях и т.д.)
			заявитель

     Подтверждаю,  что  с  порядком  предоставления  ежемесячной денежной

выплаты ознакомлен(а).

     Обязуюсь,   не  позднее  чем  в  месячный  срок,  извещать  отдел  о

наступлении  обстоятельств,  влекущих  прекращение  ежемесячной  денежной

выплаты.

     Предупрежден(а)  об  удержании  излишне выплаченных сумм ежемесячной

денежной  выплаты  в  случае,  если  переплата  произошла  по  моей  вине

(предоставление  документов  с  заведомо  неверными  сведениями, сокрытие

данных,  влияющих  на  право  назначения  ежемесячной денежной выплаты, а

также  нарушения  сроков  извещения о наступлении обстоятельств, влекущих

прекращение ежемесячной денежной выплаты).

     Даю    свое  согласие  департаменту  труда  и  социального  развития

Приморского    края,   расположенному  по  адресу:  Приморский  край,  г.

Владивосток,    ул.    Пушкинская,    13,  на  передачу  (предоставление,

распространение)  моих  персональных данных: фамилия, имя, отчество, дата

и  место  рождения,  место жительства и регистрация, реквизиты документа,

удостоверяющего  личность  (номер  основного  документа,  удостоверяющего

личность,  сведения  о  дате  выдачи  указанного документа и выдавшем его

органе),    номера    лицевых  счетов  в  банке,  информация  о  трудовой

деятельности;  пол;  номер  телефона; социальный статус, с использованием

средств  автоматизации,  а  так  же  без  использования  таких средств на

основании    межведомственных    запросов,  в  Многофункциональный  центр

предоставления  государственных  и  муниципальных  услуг  либо  в  орган,

предоставляющий    государственную    услугу,    орган,   предоставляющий

муниципальную  услугу,  либо подведомственную государственному органу или

органу  местного самоуправления организацию, участвующую в предоставлении

государственных    и    муниципальных   услуг,  с  целью  получения  мною

ежемесячной денежной выплаты.

     Настоящее  согласие  действует с даты его подписания в течение всего

срока  получения ежемесячной денежной выплаты и может быть отозвано путем

направления  письменного  заявления  в  адрес  Краевого  государственного

казенного  учреждения  "Центр  социальной поддержки населения Приморского

края".

     Назначенные мне по данному заявлению выплаты прошу перечислять:

на лицевой счет: ___________________, открытый в ________________________

              (номер лицевого счета) (наименование кредитной организации)

в почтовое отделение: ___________________________________________________

                                 (номер почтового отделения)

                            Опись документов,

                  прилагаемых к заявлению гражданина

N п/п	Наименование документа	Количество (шт.)
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10

                          Опись документов,

            прилагаемых к заявлению по требованию гражданина

20  г.                                 __________________________________

       (ФИО заявителя (уполномоченного         (подпись заявителя

           представителя))               (уполномоченного представителя))

Документы для назначения заявленных выплат в количестве "_____" штук

принял "__" ______ 20 __ г.   ____________ ______________________________

                               (подпись)      (Ф.И.О., специалиста,

                                             наименование организации)

Наличие документов проверил   ____________ ______________________________

                               (подпись)       (Ф.И.О., специалиста,

                                              наименование организации)

Наличие документов проверил   ____________ ______________________________

                               (подпись)       (Ф.И.О., специалиста,

                                              наименование организации)

Дата  следующей  явки  гражданина  для  назначения  ежемесячной  денежной

выплаты "___" ____________ 20 __ года

Заявление зарегистрировано N _____ ___________ 20 ___ г.

Форма разработана департаментом труда и социального  развития Приморского

края.