Приложение 1. Заявление о предоставлении государственной услуги

Приложение 1
к административному регламенту
администрации Артемовского городского округа
по предоставлению государственной услуги
по осуществлению государственной экспертизы условий труда

                                         Главе Артемовского

                                          городского округа

                                       --------------------

                             Заявление

-------------------------------------------------------------------------

          полное наименование заявителя (для юридических лиц),

                     Ф.И.О. (для физических лиц)

-------------------------------------------------------------------------

     почтовый адрес заявителя, адрес электронной почты (при наличии)

     1. Прошу провести государственную экспертизу _______________________

_________________________________________________________________________

     (наименование объекта государственной экспертизы условий труда)

     Качество проведения специальной оценки условий труда,

_________________________________________________________________________

     Правильность  предоставления  работникам  гарантий  и компенсаций за

работу с вредными и (или) опасными условиями труда,

     Фактические условия труда работников

_________________________________________________________________________

   (индивидуальный    номер  рабочего  места,  наименование  профессии

 (должности) работника (работников), занятого на данном рабочем месте, с

указанием   структурного  подразделения  работодателя  (при  наличии),  в

отношении  условий  труда  которого  должна  проводиться  государственная

                       экспертиза условий труда).

     2.  Сведения о ранее проведенных государственных экспертизах условий

труда (при наличии):

     3.  Сведения  об  оплате  государственной экспертизы условий труда в

случае  ее  проведения  в  целях  оценки  качества проведения специальной

оценки условий труда:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

4. Перечень предоставленных на экспертизу документов:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Заявитель           ___________  ___________________

                     (подпись)   (инициалы, фамилия)