Приложение 3. Заявление

Информация об изменениях:

Постановлением Администрации Артемовского городского округа Приморского края от 8 июня 2016 г. N 459-па приложение изложено в новой редакции, вступающей в силу со дня официального опубликования названного постановления

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение 3
к административному регламенту предоставления
муниципальной услуги "Прием заявлений и
постановка на учет детей в целях зачисления в
муниципальные образовательные организации,
реализующие основные общеобразовательные
программы дошкольного образования"
(с изменениями от 10 ноября 2015 г., 8 июня 2016 г.)

Форма заявления

                               В муниципальное образовательное учреждение

                               __________________________________________

                               __________________________________________

                                           (наименование учреждения)

                               от гр. ___________________________________

                               __________________________________________

                               __________________________________________

                               проживающей (его) по адресу:

                               __________________________________________

                               __________________________________________

                               __________________________________________

                               Тел.:_________________________

                           ЗАЯВЛЕНИЕ N ________

Прошу принять моего ребенка

____________________________________________________, ___________________

              (Ф.И.О. ребенка)                        (число, месяц, год)

_________________________________________________________________________

                          (место рождения ребенка)

_________________________________________________________________________

                       (адрес места жительства ребенка)

в   образовательное  учреждение,  реализующее  основную   образовательную

программу дошкольного образования.

К заявлению прилагаются следующие документы:

1. ______________________________________________________________________

2. ______________________________________________________________________

     "_____" ___________ ____ г. ___________________ ____________________

         (дата заполнения)       (подпись заявителя)      (Ф.И.О.)

Сведения о родителях (законных представителях):

Ф.И.О. матери: __________________________________________________________

Контактный телефон: _____________________________________________________

Адрес места жительства: _________________________________________________

Ф.И.О. отца: ____________________________________________________________

Контактный телефон: _____________________________________________________

Адрес места жительства: _________________________________________________

     С  Уставом  учреждения,  лицензией  на осуществление образовательной

деятельности,    со  свидетельством  об  аккредитации  с  образовательной

программой    образовательной    организации    и   другими  документами,

регламентирующими    организацию    и    осуществление    образовательной

деятельности,   права  и  обязанности  обучающихся,  родителей  (законных

представителей), ознакомлен (а):

     "_____" ___________ ____ г. ___________________ ____________________

         (дата заполнения)       (подпись заявителя)      (Ф.И.О.)

                 СОГЛАСИЕ НА ОБРАБОТКУ ПЕРСОНАЛЬНЫХ ДАННЫХ

     Я, ________________________________________________________________,

даю согласие администрации дошкольного образовательного учреждения на

обработку моих персональных данных и данных моего ребенка (сына, дочери,

опекаемого, приемного ребенка) _________________________________________,

_____________________ года рождения, в том числе с использованием портала

государственных   и муниципальных услуг  Приморского края по  защищенному

протоколу через сеть Интернет.

     Срок действия  согласия  ограничен датой прекращения образовательных

отношений.

     "_____" ___________ ____ г. ___________________ ____________________

         (дата заполнения)       (подпись заявителя)      (Ф.И.О.)