Приложение 2. Заявление о даче согласия на назначение членом избирательной комиссии

Информация об изменениях:

Законом Приморского края от 30 мая 2016 г. N 824-КЗ приложение изложено в новой редакции, вступающей в силу по истечении 10 дней со дня официального опубликования названного Закона

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение 2
к Избирательному кодексу Приморского края
(с изменениями от 28 июня 2007 г., 30 апреля 2009 г.,
16 августа 2010 г., 14 марта 2013 г., 30 мая 2016 г.)

                              В _________________________________________

                                (наименование органа, формирующего состав

                              ___________________________________________

                                         избирательной комиссии)

                              от гражданина  Российской Федерации

                              ___________________________________________

                                             (фамилия,

                              __________________________________________,

                                           имя, отчество)

                              предложенного _____________________________

                                              (наименование субъекта

                              ___________________________________________

                                      права внесения предложения)

                              ЗАЯВЛЕНИЕ

     Я, ________________________________________________________________,

                          (фамилия, имя, отчество)

даю согласие на назначение меня членом избирательной комиссии

_________________________________________________________________________

                 (наименование избирательной комиссии)

     с правом решающего голоса.

     В  соответствии  со  статьей  9  Федерального закона от 27 июля 2006

года    N 152-ФЗ    "О    персональных   данных"  и  в  целях  реализации

законодательства    в    области    избирательного    права   и  процесса

уполномоченными субъектами даю согласие _________________________________

                                    (наименование избирательной комиссии)

на    автоматизированную,    а    также    без    использования   средств

автоматизации  обработку  моих  персональных  данных, а именно совершение

действий,  предусмотренных  пунктом  3  статьи  3  Федерального закона "О

персональных  данных". Настоящее согласие действует со дня его подписания

до дня отзыва в письменной форме.

                                        ____________   __________________

                                          (подпись)          (дата)

     С  положениями  Федерального закона от 12 июня 2002 года N 67-ФЗ "Об

основных  гарантиях  избирательных  прав и права на участие в референдуме

граждан  Российской  Федерации", Избирательного кодекса Приморского края,

в  том  числе  регулирующими  деятельность членов избирательных комиссий,

ознакомлен (на).

     Подтверждаю,    что   я  не  подпадаю  под  ограничения  и  запреты,

несовместимые    со   статусом  члена  избирательной  комиссии  с  правом

решающего  голоса,  установленные  статьей  29  Федерального  закона  "Об

основных  гарантиях  избирательных  прав и права на участие в референдуме

граждан    Российской   Федерации",  статьей  32  Избирательного  кодекса

Приморского края.

     О себе сообщаю следующие сведения:

     Я, ________________________________________________________________,

     Дата рождения "_____" ________________ _______ г.

     Место рождения ______________________ _____________________________,

имею гражданство Российской Федерации, вид документа ___________________,

                                                           (паспорт

_________________________________________________________________________

(серия и номер, дата выдачи) или документ, заменяющий паспорт гражданина)

     место работы _______________________________________________________

              (наименование основного места работы или службы, должность,

_________________________________________________________________________

     при их отсутствии - род занятий, указывается - является ли

_________________________________________________________________________

             государственным либо муниципальным служащим)

сведения о наличии опыта работы в избирательных комиссиях: ______________

                                                             (есть/нет.

_________________________________________________________________________

   Обязательно при наличии указывается уровень избирательной комиссии)

     образование ________________________________________________________

                    (уровень образования, специальность, квалификация

_________________________________________________________________________

   в соответствии с документом, подтверждающим сведения об образовании

_________________________________________________________________________

    и (или) квалификации, указывается ученая степень в области права)

     адрес места жительства _____________________________________________

             (почтовый индекс, наименование субъекта Российской Федерации

_________________________________________________________________________

район, город, иной населенный пункт, улица, номер дома, корпус, квартира)

     телефон ____________________________________________________________

              (номер телефона с кодом города, номер мобильного телефона)

                                        ____________   __________________

                                          (подпись)          (дата)

     Об  изменениях   в  указанных   мною   сведениях  о   себе  обязуюсь

уведомлять.

                                        ____________   __________________

                                         (подпись)           (дата)