Приложение N 1. Заявление о назначении компенсационной выплаты по оплате жилых помещений, коммунальных и других видов услуг

Приложение N 1
к административному регламенту департамента труда
и социального развития Приморского края
по предоставлению государственной услуги "Предоставление членам
семей погибших (умерших) военнослужащих и сотрудников
некоторых федеральных органов исполнительной власти компенсационных выплат
в связи с расходами по оплате жилых помещений,
коммунальных и других видов услуг
"28" февраля 2017 года N 119

                               Начальнику отдела по______________________

                               департамента труда и социального  развития

                               Приморского края

                               от________________________________________

                               зарегистрированного (ой) по адресу:_______

                               __________________________________________

                               контактный телефон:_______________________

                               электронный адрес:________________________

                                Заявление

      о назначении компенсационной выплаты по оплате жилых помещений,

                 коммунальных и других видов услуг

     Прошу  назначить  мне компенсационную выплату в связи с расходами по

оплате  жилых помещений, коммунальных и других видов услуг, установленную

постановлением  Правительства Российской Федерации от 02.08.2005 N 475 "О

предоставлении    членам    семей  погибших  (умерших)  военнослужащих  и

сотрудников    некоторых    федеральных   органов  исполнительной  власти

компенсационных  выплат  в  связи  с расходами по оплате жилых помещений,

коммунальных и других видов услуг".

     Согласен    (а)  с  тем,  что  мое  заявление  будет  рассмотрено  в

соответствии  с  порядком  назначения  и  предоставления  компенсационной

выплаты, установленным действующим законодательством.

     Подтверждаю,    что    с    порядком   назначения  и  предоставления

компенсационной выплаты ознакомлен (а).

     Предупрежден  (а)  об  удержании  излишне выплаченных сумм в случае,

если  переплата  произошла  по  моей  вине  (предоставление  документов с

заведомо   неверными  сведениями,  сокрытие  данных,  влияющих  на  право

назначения компенсационной выплаты).

     Обязуюсь    не   позднее  чем  в  месячный  срок  извещать  отдел  о

наступлении обстоятельств, влекущих прекращение компенсационной выплаты.

     Даю    свое  согласие  департаменту  труда  и  социального  развития

Приморского    края,   расположенному  по  адресу:  Приморский  край,  г.

Владивосток,    ул.    Пушкинская,    13,  на  передачу  (предоставление,

распространение)  моих  персональных данных: фамилия, имя, отчество, дата

и  место  рождения,  место жительства и регистрация, реквизиты документа,

удостоверяющего  личность  (номер  основного  документа,  удостоверяющего

личность,  сведения  о  дате  выдачи  указанного документа и выдавшем его

органе),    номера    лицевых  счетов  в  банке,  информация  о  трудовой

деятельности;  пол;  номер  телефона; социальный статус, с использованием

средств  автоматизации,  а  так  же  без  использования  таких средств на

основании    межведомственных    запросов,  в  Многофункциональный  центр

предоставления  государственных  и  муниципальных  услуг  либо  в  орган,

предоставляющий    государственную    услугу,    орган,   предоставляющий

муниципальную услугу, либо подведомственную государственному  органу  или

органу местного самоуправления организацию, участвующую в  предоставлении

государственных  и  муниципальных  услуг,  с  целью     получения    мною

компенсационной выплаты.

     Настоящее  согласие  действует с даты его подписания в течение всего

срока  предоставления компенсационной выплаты и может быть отозвано путем

направления  письменного  заявления  в  адрес  Краевого  государственного

казенного  учреждения  "Центр  социальной поддержки населения Приморского

края".

     Назначенную  мне  по данному заявлению компенсационную выплату прошу

перечислять (нужное указать):

на лицевой счет: ____________________, открытый в _______________________

                (номер лицевого счета)           (наименование кредитной

                                                       организации)

в почтовое отделение:____________________________________________________

                                     (номер почтового отделения)

______________ г.  _________________  ___________________________________

                  (подпись заявителя      (Ф.И.О. заявителя

                    (уполномоченного        (уполномоченного

                    представителя))           представителя))

Опись документов, прилагаемых к заявлению гражданина

N п\п	Наименование документа	Количество (шт.)

Опись документов (в копиях), прилагаемых к заявлению по собственной инициативе

______________ г.  _________________  ___________________________________

                  (подпись заявителя      (Ф.И.О. заявителя

                    (уполномоченного        (уполномоченного

                    представителя))           представителя))

Документы для назначения заявленных компенсационных выплат в   количестве

"_______" штук принял

______________ г.  _________________  ___________________________________

                        (подпись)      (Ф.И.О. специалиста, наименование

                                                   организации)

Наличие документов проверил ____________  _______________________________

                              (подпись)          (Ф.И.О. специалиста,

                                              наименование организации)

Наличие документов проверил ____________  _______________________________

                              (подпись)          (Ф.И.О. специалиста,

                                              наименование организации)

Заявление зарегистрировано в журнале регистрации заявлений N_____________

от __________20 ___г.

Форма разработана департаментом труда и социального развития  Приморского

края