Приложение N 3. Акт обследования утраченного урожая в результате чрезвычайной ситуации

Приложение N 3
к постановлению
Администрации Приморского края
от 09 августа 2017 года N 320-па

Форма

СОГЛАСОВАНО                             УТВЕРЖДАЮ

Начальник отдела по делам ГОЧС          Глава

__________________________________     __________________________________

   (наименование муниципального          (наименование муниципального

           образования)                         образования)

__________________________________      _________________________________

   (фамилия, имя, отчество (при           (фамилия, имя, отчество (при

             наличии)                              наличии)

"___" _________________ _____ г.        "___" _________________ _____ г.

М.П.                                    М.П.

                                    АКТ

    обследования утраченного урожая в результате чрезвычайной ситуации

_____________________                            "___" __________ ____ г.

   (место осмотра)

Адрес земельного участка, на котором проводится обследование  утраченного

в результате чрезвычайной ситуации урожая:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________.

     Осмотру подвергнут в связи с:

/\

\/   утратой урожая на придомовом земельном участке;<*>

/\

\/   утратой  урожая  сельскохозяйственных  культур на земельном участке,

предоставленном  и  (или)  приобретенном  для  ведения личного подсобного

хозяйства;<*>

/\

\/   утратой  урожая на садовом, огородном земельных участках, а также на

дачном    земельном    участке,   предоставленном  гражданину  без  права

возведения жилого дома с правом регистрации проживания в нем.<*>

В    результате    осмотра    установлена     утрата    урожая  следующих

сельскохозяйственных культур и/или посадок многолетних насаждений:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________.

Заключение комиссии: урожай утрачен в результате  чрезвычайной  ситуации/

урожай    не утрачен    в результате    чрезвычайной   ситуации (ненужное

зачеркнуть).

     Настоящий акт составлен в присутствии пострадавшего гражданина (-ки)

________________________________________________________________________,

                        (фамилия, имя, отчество (при наличии)

дата рождения: "__" ____________ __ г., паспорт (временное удостоверение)

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________,

          (при наличии - серия, номер, кем выдан, дата выдачи)

зарегистрирован (-а) по адресу: _________________________________________

________________________________________________________________________,

Согласно заключению комиссии:

размер разовой материальной помощи составляет ______________________ руб.

3. Настоящий акт составлен в двух экземплярах.

Комиссия в составе:

________________/_______________________________________________________;

   (подпись)        (фамилия, имя, отчество (при наличии)      (дата)

________________/_______________________________________________________;

   (подпись)        (фамилия, имя, отчество (при наличии)      (дата)

________________/_______________________________________________________;

   (подпись)        (фамилия, имя, отчество (при наличии)      (дата)

С заключением комиссии ознакомлен (-на).

________________/_______________________________________________________.

   (подпись)        (фамилия, имя, отчество (при наличии)      (дата)

-------------------------------------------------------------------------

<*> Проставляется    знак "" напротив    ситуации, в     связи с которой

производится осмотр.