Приложение N 1. Заявление о включении в список на оказание разовой материальной помощи

Приложение N 1
к постановлению
Администрации Приморского края
от 09 августа 2017 года N 320-па

Форма

                                              Главе местной администрации

                                ЗАЯВЛЕНИЕ

Прошу включить меня, ___________________________________________________,

                              (фамилия, имя, отчество (при наличии)

паспорт серии ________ N ____ выдан ___________________ "_" _________ г.,

код подразделения _____-_____, зарегистрирован (-а) и проживаю по адресу:

________________________________________________________________________,

меня в список на оказание разовой   материальной помощи, выплачиваемой за

счет средств  резервного фонда    Администрации Приморского края, в целях

частичного покрытия расходов:

\/   в размере 25,0 тыс. рублей - на восстановление  поврежденного жилого

дома, квартиры,  находящейся    на первом этаже    многоквартирного дома,

расположенного (-ной) по адресу:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________;<*>

/\

\/   в  размере 10,0 тыс. рублей - в связи с утратой урожая на придомовом

земельном участке;<*>

/\

\/   в    размере    10,0   тыс.  рублей  -  в  связи  с  утратой  урожая

сельскохозяйственных  культур  на  земельном  участке,  предоставленном и

(или) приобретенном для ведения личного подсобного хозяйства;<*>

/\

\/   в  размере  10,0  тыс. рублей - в связи с утратой урожая на садовом,

огородном  земельных  участках,  а  также  на  дачном  земельном участке,

предоставленном  гражданину     без права возведения жилого дома с правом

регистрации проживания в нем.<*>

"__" ______________ г. ______________  __________________________________

       (дата)             (подпись)           (фамилия, инициалы)

-------------------------------------------------------------------------

<*> Напротив    каждой    выплаты,  на которую    претендует   заявитель,

проставляется знак "".