Приложение N 1. Заявление о предоставлении государственной услуги

Приложение N 1
к Административному регламенту предоставления
государственной услуги "Осуществление
государственной экспертизы условий труда",
утвержденному постановлением администрации
городского округа Большой Камень
от 08.12.2016 N 1797

Образец

                                                В администрацию

                                         городского округа Большой Камень

                                         ________________________________

                             ЗАЯВЛЕНИЕ

_________________________________________________________________________

    полное наименование заявителя (для юридических лиц), фамилия, имя,

               отчество (при наличии) (для физических лиц)

_________________________________________________________________________

    почтовый адрес заявителя, адрес электронной почты (при наличии)

     1. Прошу провести государственную экспертизу   условий труда в целях

оценки: _________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

   Указать объект экспертизы: 1. качества проведения специальной оценки

условий труда в организациях (у работодателей - физических лиц) с числом

   рабочих мест не более 10, 2. правильность предоставления работникам

  гарантий и компенсаций за работу с вредными и (или) опасными условиями

              труда, 3. фактических условий труда работников.

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

  Указать: индивидуальный номер рабочего места, наименование профессии

  (должности) работника (работников), занятого на данном рабочем месте,

    с указанием структурного подразделения работодателя (при наличии),

  в отношении условий труда которого должна проводиться государственная

                        экспертиза условий труда

     2. Сведения о ранее проведенных государственных экспертизах  условий

труда (при наличии): ____________________________________________________

_________________________________________________________________________

     3. Сведения об оплате    государственной    экспертизы условий труда

в случае ее проведения   в целях   оценки качества проведения специальной

оценки условий труда: ___________________________________________________

_________________________________________________________________________

     4. Документы предоставляемые на государственную экспертизу:

     1. _________________________________________________________________

     2. _________________________________________________________________

     3. _________________________________________________________________

     Заявитель               ____________   _____________________________

                               (подпись)          (инициалы, фамилия)

Печать (при наличии)