Приложение N 3. Заявление на выдачу справки об участии (не участии) в приватизации жилых помещений

Информация об изменениях:

Постановлением Администрации городского округа ЗАТО город Фокино Приморского края от 25 апреля 2017 г. N 721-па приложение дополнено приложением N 3, вступающим в силу со дня официального опубликования названного постановления

Приложение N 3
к Административному регламенту Управления
муниципальной собственности городского округа
ЗАТО город Фокино по предоставлению муниципальной
услуги "Выдача справок об участии (не участии)
в приватизации жилых помещений"

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

        на выдачу справки об участии (не участии) в приватизации

                            жилых помещений

                                 Руководителю УМС

                                 от _____________________________________

                                             (ФИО гражданина)

                                 ________________________________________

                                    (адрес, регистрации гражданина)

                                 ________________________________________

                                 ________________________________________

                                 (серия, номер документа, удостоверяющего

                                                 личность

                                 ________________________________________

                                            кем и когда выдан)

                                 тел. ___________________________________

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

     Прошу   Вас   предоставить   справку   об   участии   (не участии) в

приватизации жилых помещений на территории ______________________________

                                (наименование муниципального образования)

на имя __________________________________________________________________

1. ________________________________________________ _____________________

          (фамилия, имя, отчество полностью)            дата рождения

____________________________________, __________________________________,

(серия,номер и дата выдачи документа,   (серия, номер и дата выдачи

    удостоверяющего личность)             свидетельства о рождении)

2. ________________________________________________ _____________________

         фамилия, имя, отчество полностью               дата рождения

3. ________________________________________________ _____________________

         фамилия, имя, отчество полностью               дата рождения

     ПРИМЕЧАНИЕ:

     В  случае  регистрации  по  месту  жительства  на  территории других

населенных пунктов, пожалуйста, напишите сведения о регистрации ниже

_________________________________________________________________________

За предоставленную информацию несу личную ответственность.

Подпись ________________                  Дата "_____" ___________ 201___

     Памятка!  Предупрежден (на), что  в  случае не предоставления полной

информации,    в    изготовлении    справки   мне  (нам)  будет  отказано

______________ (подпись)