Приложение N 3. Заявление на получение субсидии

Приложение N 3
к Порядку предоставления субсидий субъектам малого
и среднего предпринимательства городского округа
Большой Камень, производящим и реализующим товары
(работы, услуги), предназначенные для внутреннего
рынка Российской Федерации (или) экспорта

Форма

                                     В управление экономики администрации

                                        городского округа Большой Камень

                                              (уполномоченный орган)

                                     ____________________________________

                                                    (от кого)

                             ЗАЯВЛЕНИЕ

Прошу предоставить субсидию:

субъекту  малого  или   среднего  предпринимательства,   производящему  и

реализующему  товары  (работы, услуги),  предназначенные  для внутреннего

рынка Российской Федерации, на возмещение части затрат, связанных с:

/----\

|    |  уплатой   лизинговых  платежей  по  договорам  финансовой  аренды

\----/  (лизинга)  заключенным  не ранее  1 января 2013 года  на срок  не

        более пяти лет;

/----\

|    |  уплатой первого  взноса  (аванса)  по договорам финансовой аренды

\----/  (лизинга);

/----\

|    |  производством  инновационных  товаров   (работ,  услуг)  и  (или)

\----/  внедрением технологических инноваций;

/----\

|    |  повышением энергетической эффективности на предприятиях субъектов

\----/  малого  и среднего  предпринимательства,  объектах инфраструктуры

        поддержки  субъектов  малого  и  среднего  предпринимательства  и

        сельхозпроизводителей;

/----\

|    |  приобретением оборудования в целях создания и (или) развития либо

\----/  модернизации производства товаров (работ, услуг)

__________________

* В символе нужное отметить знаком "V"

Сведения о субъекте малого или среднего предпринимательства:
Полное наименование организации в соответствии с учредительными документами / Ф.И.О. (при наличии) индивидуального предпринимателя ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН) ______________________ Код причины постановки на учет (КПП) _________________________________
Дата государственной регистрации: "_____" ________________ ______ года
2. Адрес субъекта малого или среднего предпринимательства
почтовый:			места нахождения:
Город ___________________________ улица ___________________________ N дома _______, N кв. ___________			Город _____________________________ Улица _____________________________ N дома _________, N кв. ___________
3. Банковские реквизиты:
р/с __________________________________________________________________ в банке ______________________________________________________________ к/с _________________________________ БИК ____________________________
4. Сведения о руководителе:
Должность ____________________________________________________________ Ф.И.О. (полностью) ___________________________________________________ ______________________________________________________________________ тел.: эл. адрес:
5. Основные виды экономической деятельности (в соответствии с кодами ОКВЭД)
6. Применяемая система налогообложения:
7. Информация о договоре
Номер и дата договора
Сумма по договору с указанием направлений расходования		___________________________________________ ___________________________________________
8. Размер субсидии к возмещению (рублей) ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________
9. Перечень прилагаемых к заявлению документов

     Настоящим подтверждаю:

     1. Не нахожусь в состоянии ликвидации или банкротства.

     2. Не возражаю против выборочной проверки информации.

     3. Даю согласие  на  обработку  моих  персональных  данных   в целях

получения государственной поддержки.

     Я уведомлен  и  понимаю,  что  под  обработкой  персональных  данных

подразумевается сбор,  систематизация,  накопление,  хранение,  уточнение

(обновление, изменение), использование (в том числе  включение  в  реестр

субъектов малого и среднего предпринимательства - получателей поддержки и

размещение на официальном сайте в информационно-телекоммуникационной сети

Интернет в соответствии с требованиями статьи 8 Федерального закона от 24

июля 2007 года N 209-ФЗ "О развитии малого и среднего предпринимательства

в  Российской  Федерации")  и  любые   другие   действия     (операции) с

персональными данными.

     4. С условиями предоставления субсидии ознакомлен и согласен.

     5.   Обязуюсь,   в   случае   получения    субсидии,    осуществлять

предпринимательскую деятельность не менее двух лет,  следующих  за  годом

получения субсидии.

     В     случае     ликвидации      (прекращения      (приостановления)

предпринимательской деятельности) или  банкротства  субъекта  малого  или

среднего предпринимательства в  течение  двух  лет,  следующих  за  годом

получения субсидии, обязуюсь вернуть субсидию в полном объеме.

     6. Достоверность и подлинность представленных сведений гарантирую.

Руководитель субъекта

малого или среднего

предпринимательства      _____________    _______________________________

                           (подпись)                 Ф.И.О.

Дата ____________________

М.П.

(при наличии)