Приложение N 2. Заявление на получение субсидии

Приложение N 2
к Порядку предоставления субсидий субъектам малого
и среднего предпринимательства городского округа
Большой Камень, производящим и реализующим товары
(работы, услуги), предназначенные для внутреннего
рынка Российской Федерации (или) экспорта

Форма

                                     В управление экономики администрации

                                        городского округа Большой Камень

                                              (уполномоченный орган)

                                     ____________________________________

                                                    (от кого)

                             ЗАЯВЛЕНИЕ

     Прошу предоставить субсидию

на возмещение части затрат  (планируемых и  (или) фактически проведенных)

субъекта   малого   или   среднего   предпринимательства,   связанных   с

регистрацией юридического лица,  индивидуального предпринимателя, началом

предпринимательской деятельности,  выплатами по передаче прав на франшизу

(паушальный взнос) и приобретением основных средств

Сведения о субъекте малого или среднего предпринимательства:

Полное наименование организации в соответствии с учредительными документами / Ф.И.О. индивидуального предпринимателя ______________________________________________________________________ Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН) ______________________ Код причины постановки на учет (КПП) _________________________________

Дата государственной регистрации: "_____" ________________ ______ года ______________________________________________________________________

2. Адрес субъекта малого или среднего предпринимательства (включая индекс):
почтовый:	места нахождения:
Город ___________________________ улица ___________________________ N дома _______, N кв. ___________	Город _____________________________ Улица _____________________________ N дома _________, N кв. ___________
3. Банковские реквизиты:
р/с __________________________________________________________________ в банке ______________________________________________________________ к/с _________________________________ БИК ____________________________
4. Сведения о руководителе:
Должность ____________________________________________________________ Ф.И.О. (полностью) ___________________________________________________ ______________________________________________________________________ тел.: эл. адрес:
5. Основные виды экономической деятельности (в соответствии с кодами ОКВЭД) (указывается код и его наименование):
6. Применяемая система налогообложения:
7. Состав учредителей (для юридических лиц):
Ф.И.О. учредителя		Доля в уставном капитале (%)
8. Количество постоянных работников (на дату подачи заявления):
9. Наименование бизнес-проекта:
10. Перечень прилагаемых к заявлению документов (указывается название документа и количество листов):

     Настоящим подтверждаю:

     1. Не осуществляю производство и реализацию подакцизных  товаров,  а

также  добычу  и   реализацию   полезных   ископаемых,   за   исключением

общераспространенных полезных ископаемых.

     2. Не явлюсь  кредитной  организацией,  страховой   организацией (за

исключением   потребительских   кооперативов),   инвестиционным   фондом,

негосударственным пенсионным фондом,  профессиональным  участником  рынка

ценных бумаг, ломбардом.

     3. Не являюсь участником соглашений о разделе продукции.

     4. Не осуществляю предпринимательскую деятельность в сфере  игорного

бизнеса.

     5. Не являюсь в порядке, установленном законодательством  Российской

Федерации о валютном  регулировании  и  валютном  контроле,  нерезидентом

Российской   Федерации,   за   исключением    случаев,    предусмотренных

международными договорами Российской Федерации.

     6. Не нахожусь в состоянии ликвидации или банкротства.

     7. Не возражаю против выборочной проверки информации.

     8. Даю согласие  на  обработку  моих  персональных  данных   в целях

получения государственной поддержки.

     Я уведомлен  и  понимаю,  что  под  обработкой  персональных  данных

подразумевается сбор,  систематизация,  накопление,  хранение,  уточнение

(обновление, изменение), использование (в том числе  включение  в  реестр

субъектов малого и среднего предпринимательства - получателей поддержки и

размещение на официальном сайте в информационно-телекоммуникационной сети

Интернет в соответствии с требованиями статьи 8 Федерального закона от 24

июля 2007 года N 209-ФЗ "О развитии малого и среднего предпринимательства

в  Российской  Федерации")  и  любые   другие   действия   (операции)   с

персональными данными.

     9. С условиями предоставления субсидии ознакомлен и согласен.

     10.   Обязуюсь,   в   случае   получения   субсидии,    осуществлять

предпринимательскую деятельность не менее двух лет,  следующих  за  годом

получения субсидии.

     В     случае     ликвидации      (прекращения      (приостановления)

предпринимательской деятельности) или  банкротства  субъекта  малого  или

среднего предпринимательства в  течение  двух  лет,  следующих  за  годом

получения субсидии, обязуюсь вернуть субсидию в полном объеме.

     Достоверность и подлинность представленных сведений гарантирую.

Руководитель субъекта

малого или среднего

предпринимательства      _____________    _______________________________

                           (подпись)                 Ф.И.О.

Дата

М.П.

(при наличии)