Приложение N 4. Заявление на выдачу разрешения на установку рекламной конструкции

Информация об изменениях:

Постановлением Администрации городского округа ЗАТО город Фокино Приморского края от 1 февраля 2016 г. N 248-па в приложение внесены изменения, вступающие в силу со дня официального опубликования названного постановления

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение N 4

к Административному регламенту

Управления муниципальной собственности

городского округа ЗАТО город Фокино по предоставлению

муниципальной услуги "Выдача разрешений на установку

рекламных конструкций и аннулирование таких разрешений"

(с изменениями от 18 июня 2012 г., 20 мая 2013 г.,
15 августа 2014 г., 1 февраля 2016 г.)

                                     В Управление регулирования рекламной

                                    деятельности администрации городского

                                                 округа ЗАТО город Фокино

                                    от___________________________________

                                    _____________________________________

                                        (полное наименование заявителя)

                                ЗАЯВЛЕНИЕ

         НА ВЫДАЧУ РАЗРЕШЕНИЯ НА УСТАНОВКУ РЕКЛАМНОЙ КОНСТРУКЦИИ         

Прошу выдать разрешение на установку рекламной конструкции_______________

(щит  отдельно  стоящий,  конструкция  на  фасаде  здания, на сооружении,

транспарант-перетяжка и т.д.)

по адресу:_______________________________________________________________

Размер рекламно-информационного поля:_________________х________________м.

                                        (высота)      (ширина)

Количество полей:_________

Срок действия разрешения:________________________________________________

Реквизиты заявителя:_____________________________________________________

Полное наименование заявителя:___________________________________________

ИНН/КПП:_________________________________________________________________

Юридический адрес:_______________________________________________________

Почтовый адрес:__________________________________________________________

Телефон, факс:___________________________________________________________

Руководитель организации-заявителя (Ф.И.О., должность):__________________

_________________________________________________________________________

Ф.И.О., должность, телефон представителя заявителя:______________________

___________________________________________

Приложение (наличие  приложенных  документов  проверяется  и   отмечается

специалистом УМС г. Фокино):

______________________________________________________

С Правилами  установки  и  эксплуатации рекламных конструкций в городском

округе ЗАТО город Фокино ознакомлен.

"____"_____________20____

Руководитель организации-заявителя

_________________________________/______________/_______________________/

         (должность)                (подпись)     (расшифровка подписи)

                 м.п.