Приложение N 3. Заявление о проведении обследования ребенка территориальной психолого-медико-педагогической комиссией городского округа Спасск-Дальний

Приложение N 3
к Положению о территориальной
психолого-медико-педагогической комиссии
городского округа Спасск-Дальний

                              ЗАЯВЛЕНИЕ

           о проведении обследования ребенка территориальной

               психолого-медико-педагогической комиссией

                   городского округа Спасск-Дальний

Я, ______________________________________________________________________

     (фамилия, имя, отчество родителя (законного представителя) ребенка)

домашний адрес, телефон _________________________________________________

прошу провести обследование ребенка _____________________________________

                                       (фамилия, имя, отчество ребенка,

_________________________________________________________________________

                    дата рождения, место проживания)

_________________________________________________________________________

для  получения заключения территориальной психолого-медико-педагогической

комиссии    городского   округа   Спасск-Дальний    с    соответствующими

рекомендациями.

     В  соответствии  с  требованиями Федерального Закона от 27 июня 2006

года  N  152-ФЗ  "О  персональных  данных"  подтверждаю  свое согласие на

получение,  обработку  и передачу персональных данных. Настоящее согласие

действует  с  момента  его  подачи на период до истечения сроков хранения

соответствующей    информации    или   документов,  содержащих  указанную

информацию,  определяемых  в  соответствии с законодательством Российской

Федерации либо до моего письменного отзыва данного согласия.

"____" ____________20__ года _____________________