Приложение N 4. Согласие на обработку персональных данных

Приложение N 4
к административному регламенту департамента труда
и социального развития Приморского края
по предоставлению государственной услуги "Предоставление членам
семей погибших (умерших) военнослужащих и сотрудников
некоторых федеральных органов исполнительной власти компенсационных выплат
в связи с расходами по оплате жилых помещений,
коммунальных и других видов услуг
"28" февраля 2017 года N 119

                                 Согласие

                     на обработку персональных данных

Я (далее - Субъект), ___________________________________________________,

                                     (фамилия, имя, отчество)

документ, удостоверяющий личность___________________ N _________________,

                                   (вид документа)

выдан __________________________________________________________________,

                                  (кем и когда)

проживающий(ая) ________________________________________________________,

даю свое согласие Департаменту труда и социального развития  Приморского

края (далее - Департамент), расположенному по адресу:   Приморский  край,

г.  Владивосток,  ул.  Пушкинская, 13, и    Краевому     государственному

казенному   учреждению        "Центр  социальной  поддержки     населения

Приморского  края"      (далее  -  Учреждение),      расположенному    по

адресу:    Приморский  край,  г.  Владивосток,  ул.  Пушкинская,  13,  на

совместную обработку моих персональных данных, на следующих условиях:

     1.  Учреждение  и  Департамент  осуществляют  обработку персональных

данных    Субъекта   исключительно  в  целях  (интересах)  получения  мер

социальной поддержки, социальных выплат, субсидий.

     Перечень  персональных данных передаваемых Учреждению и Департаменту

на обработку:

     - фамилия, имя, отчество; - пол;

     - дата и место рождения; - номер телефона;

     - место жительства и регистрация; - социальный статус;

     - реквизиты документа, удостоверяющего личность;

     - номера лицевых счетов в банке; - сведения о составе семьи;

     - сведения об актах гражданского состояния;

     -  сведения,  подтверждающие обучение в организациях, осуществляющих

образовательную деятельность по очной форме;

     -  сведения  об  оплате жилых помещений, коммунальных и других видов

услуг;

     - сведения о назначении опеки и попечительства;

     -    сведения    о  зарегистрированных  лицах  в  жилых  помещениях,

принадлежащих  клиенту  на праве собственности, или занимаемых им на ином

законном    праве  (поквартирная  карточка,  выписка  из  домовой  книги,

похозяйственной книги);

     - информация о состоянии здоровья (наличие инвалидности).

     3.  Субъект  дает  согласие  на  обработку  смешанным  способом  (на

автоматизированную,  а  также  без  использования  средств автоматизации)

своих  персональных  данных,  то  есть совершение, в том числе, следующих

действий:  сбор,  запись, систематизацию, накопление, хранение, уточнение

(обновление,     изменение),    извлечение,    использование,    передачу

(распространение,  предоставление,  доступ), обезличивание, блокирование,

удаление,    уничтожение,    а  также  на  передачу  такой  информации  в

организации,  задействованные  в  реализации  мер  социальной  поддержки,

социальных    выплат,  в  организации  совершающие  контроль  за  целевым

использованием  денежных  средств, а так же на основании межведомственных

запросов    в    многофункциональный   центр,  в  орган,  предоставляющий

государственную  услугу,  орган,  предоставляющий  муниципальную  услугу,

либо    подведомственную  государственному  органу  или  органу  местного

самоуправления  организацию, участвующую в предоставлении государственных

и  муниципальных  услуг,  предусмотренных  частью  1  статьи 1 настоящего

Федерального закона от 27.07.2010 N 210-ФЗ "Об организации предоставления

государственных и муниципальных услуг".

     4.  Настоящие  письменное согласие действует пожизненно и может быть

отозвано,    путем    подачи   письменного  заявления  в  адрес  Краевого

государственного    казенного   учреждения  "Центр  социальной  поддержки

населения Приморского края".

_________ 20____ г.   _____________________  ____________________________

                          (ФИО заявителя)           (подпись заявителя)

Сведения о законном представителе или представителе по доверенности:

Фамилия_____________________ Имя_______________ Отчество_________________

Адрес места жительства (пребывания)______________________________________

Реквизиты документа, удостоверяющего личность____________________________

_________________________________________________________________________

Реквизиты документа, удостоверяющего полномочия__________________________

_________________________________________________________________________

Согласие зарегистрировано в журнале регистрации заявлений N______________

________20___г.