Приложение N 3. Заявление на предоставление муниципальной услуги

Приложение N 3
к Административному регламенту Управления образования
администрации городского округа ЗАТО город Фокино
по предоставлению муниципальной услуги "Предоставление
частичной компенсации родителям (законным представителям)
детей, проживающих на территории Приморского края, стоимости
путевки в организациях отдыха и оздоровления детей,
расположенных на территории Российской Федерации"

Начальнику Управления образования администрации городского округа ЗАТО город Фокино

Заявитель:

(ФИО)

Проживающий по адресу:

(регистрационный номер заявления, заполняется специалистом)

(серия, номер документа, удостоверяющего личность

кем и когда выдан)

Телефон:

Эл. почта:

ЗАЯВЛЕНИЕ

Прошу выплатить компенсацию части расходов на оплату стоимости путевки в

размере

рублей

(стоимость путевки)

в размере

рублей

(размер компенсации)

за отдых/оздоровление моего ребенка

,

(ФИО ребенка)

, в

(дата рождения)

(наименование организации отдыха)

адрес

(адрес организации отдыха)

в период

с

"___"

20

по

"___"

20

На учете в департаменте труда и социального развития Приморского края как семья с доходом ниже величины прожиточного минимума состою / не состою.

Назначенную мне по данному заявлению компенсацию прошу перечислить:

на лицевой счет*:

, открытый в

(номер лицевого счета)

(наименование кредитной организации)

БИК

ИНН

КПП

Согласие на размещение персональных данных

Я,

,

даю согласие Управлению образования

администрации городского округа ЗАТО город Фокино на размещение моих персональных данных и данных моего ребенка (сына, дочери, опекаемого,

приемного ребенка)

,

года рождения, на едином портале государственных и муниципальных

услуг Приморского края по защищенному протоколу через сеть Интернет.

(дата)

(подпись заявителя)

(ФИО)

* при указании родителем (законным представителем) в качестве получателя компенсации иного лица, необходимо указать банковские реквизиты его счета, открытого в кредитной организации и данные документа, удостоверяющего личность (приложить к заявлению копию документа, удостоверяющего личность лица, на чей счет будет перечислена компенсация)