Приложение N 2. Заявление о признании гражданина малоимущим

Приложение N 2
к Административному регламенту администрации городского
округа ЗАТО город Фокино по предоставлению муниципальной
услуги "Признание граждан малоимущими в целях принятия
их на учет в качестве нуждающихся в жилых помещениях,
предоставляемых по договорам социального найма"

                                    Главе администрации

                                    городского округа ЗАТО город Фокино

                                    от __________________________________

                                    _____________________________________

                                    Дата рождения _______________________

                                    Паспорт: серия ______ N _____________

                                    кем выдан ___________________________

                                    адрес регистрации по месту жительства

                                    _____________________________________

                                    Телефон _____________________________

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

     Прошу  признать  меня  (и  членов моей семьи) малоимущим (и) в целях

постановки   на  учет  в  качестве  нуждающихся  в  предоставлении  жилых

помещений по договорам социального найма.

     Сведения о составе семьи:

N п/п	Фамилия, имя, отчество, дата рождения	Вид родства к заявителю; паспортные данные: серия, номер, дата выдачи, кем и когда выдан	Место жительства	Социальный статус гражданина (работающий, безработный, студент, учащийся, пенсионер, инвалид, ветеран, ребенок-инва- лид и др. льготные статусы)	Место работы, учебы

                        СВЕДЕНИЯ О ДОХОДЕ СЕМЬИ

     Сообщаю, что за один последний календарный год (с __________________

по __________________________________) моя семья имела следующий доход:

N	Виды полученного дохода	Кем получен доход	Сумма дохода (руб., коп.)	Название, номер и дата документа, на основании которого указан доход
1	2	3	4	5
1	Доходы, полученные в связи с трудовой деятельностью (все виды заработной платы, денежного вознаграждения, содержания и дополнительного вознаграждения) по всем местам работы. Указываются начисленные суммы после вычета налогов и сборов в соответствии с законодательством Российской Федерации	1.
		2.
		3.
		4.
		5.
2	Денежное довольствие и иные выплаты военнослужащим и приравненным к ним лицам
3	Пенсии
4	Стипендии
5	Пособие по безработице и другие выплаты безработным
6	Ежемесячное пособие на ребенка
7	Иные социальные выплаты
8	Алименты
9	Оплата работ по договорам, заключенным в соответствии с гражданским законодательством
10	Доходы от предпринимательской деятельности, в том числе без образования юридического лица
11	Доходы по акциям, дивиденды, выплаты по долевым паям и т.п.
12	Доходы от сдачи в аренду (наем) недвижимого имущества, принадлежащего на праве собственности
13	Проценты по вкладам
14	Другие доходы (указать какие)
	Итого

     Прошу  исключить  из  общей  суммы  дохода  моей  семьи  выплаченные

алименты в сумме ___________________________ руб. _________________ коп.,

удерживаемые по _________________________________________________________

               (основание для удержания алиментов, Ф.И.О. лица, в пользу

_________________________________________________________________________

                    которого производятся удержания)

                      СВЕДЕНИЯ ОБ ИМУЩЕСТВЕ СЕМЬИ

     1. Жилые дома,  квартиры,  дачи,  гаражи, иные строения, помещения и

сооружения:

N п/п	Наименование и местонахождение имущества, площадь, вид собственности	Стоимость	Документ, подтверждающий право собственности

     2. Земельные участки:

N п/п	Местонахождение, площадь, вид собственности	Стоимость	Документ, подтверждающий право собственности

     3.  Транспортные   средства   (автомобили,  мотоциклы,  мотороллеры,

автобусы  и  другие  самоходные  машины  и  механизмы на пневматическом и

гусеничном  ходу,  самолеты,  вертолеты,  теплоходы, яхты, парусные суда,

катера,  снегоходы,  мотосани,  моторные  лодки, гидроциклы, несамоходные

(буксируемые  суда)  и  другие  водные и воздушные транспортные средства,

зарегистрированные    в    установленном    порядке    в  соответствии  с

законодательством Российской Федерации):

N п/п	Наименование имущества	Стоимость	Документ, подтверждающий право собственности

     4. Иное имущество (паенакопления, доли, акции):

N п/п	Наименование имущества	Стоимость	Документ, подтверждающий право собственности

     Иных  доходов  и  другого  имущества  семья  не  имеет. Правильность

сообщаемых сведений подтверждаю.

     Я    и    члены    моей   семьи  предупреждены  об  ответственности,

предусмотренной    законодательством,   за  предоставление  недостоверных

сведений.

     Даем согласие на проведение проверки предоставленных сведений.

     С  перечнем  видов  доходов,  а  также  имущества,  учитываемых  при

отнесении  граждан  к малоимущим в целях постановки на учет нуждающихся в

жилом помещении, ознакомлены.

     Дата ________________________ Подпись заявителя ____________________

     Подписи совершеннолетних членов семьи (с расшифровкой)

     ____________________________________________________________________

     ____________________________________________________________________

     ____________________________________________________________________

     Паспортные данные (данные свидетельств о рождении) сверены

     ____________________________________________________________________

                        (подпись специалиста администрации)