Приложение N 1. Заявление о назначении компенсационной выплаты по оплате жилых помещений, коммунальных и других видов услуг

Информация об изменениях:

Приложение 1 изменено с 28 июня 2018 г. - Приказ Департамента труда и социального развития Приморского края от 28 июня 2018 г. N 423

См. предыдущую редакцию

Приложение N 1
к административному регламенту департамента труда
и социального развития Приморского края
по предоставлению государственной услуги "Предоставление членам
семей погибших (умерших) военнослужащих и сотрудников
некоторых федеральных органов исполнительной власти компенсационных выплат
в связи с расходами по оплате жилых помещений,
коммунальных и других видов услуг
"28" февраля 2017 года N 119

(с изменениями от 28 июня 2018 г.)

                           Начальнику отдела по _________________________

                           ______________________________________________

                           департамента    труда и социального   развития

                           Приморского края от __________________________

                           ______________________________________________

                           зарегистрированного (ой) по адресу:

                           ______________________________________________

                           ______________________________________________

                           контактный телефон: __________________________

                           электронный адрес: ___________________________

                           СНИЛС ________________________________________

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

      о назначении компенсационной выплаты по оплате жилых помещений,

                коммунальных и других видов услуг

     Прошу  назначить  мне компенсационную выплату в связи с расходами по

оплате  жилых помещений, коммунальных и других видов услуг, установленную

постановлением  Правительства Российской Федерации от 02.08.2005 N 475 "О

предоставлении    членам    семей  погибших  (умерших)  военнослужащих  и

сотрудников    некоторых    федеральных   органов  исполнительной  власти

компенсационных  выплат  в  связи  с расходами по оплате жилых помещений,

коммунальных и других видов услуг".

     Согласен    (а)  с  тем,  что  мое  заявление  будет  рассмотрено  в

соответствии  с  порядком  назначения  и  предоставления  компенсационной

выплаты, установленным действующим законодательством.

     Сообщаю,  что в жилом помещении по вышеуказанному адресу, расходы по

оплате которого подлежат компенсации, зарегистрировано: (_____) чел.

     Подтверждаю,    что    с    порядком   назначения  и  предоставления

компенсационной выплаты ознакомлен (а).

     Предупрежден  (а)  об  удержании  излишне выплаченных сумм в случае,

если  переплата  произошла  по  моей  вине  (предоставление  документов с

заведомо   неверными  сведениями,  сокрытие  данных,  влияющих  на  право

назначения компенсационной выплаты).

     Обязуюсь    не   позднее  чем  в  месячный  срок  извещать  отдел  о

наступлении обстоятельств, влекущих прекращение компенсационной выплаты.

     Даю    свое  согласие  департаменту  труда  и  социального  развития

Приморского    края,   расположенному  по  адресу:  Приморский  край,  г.

Владивосток,    ул.    Пушкинская,    13,  на  передачу  (предоставление,

распространение)  моих  персональных данных: фамилия, имя, отчество, дата

и  место  рождения,  место жительства и регистрация, реквизиты документа,

удостоверяющего  личность  (номер  основного  документа,  удостоверяющего

личность,  сведения  о  дате  выдачи  указанного документа и выдавшем его

органе),    номера    лицевых  счетов  в  банке,  информация  о  трудовой

деятельности;  пол;  номер  телефона; социальный статус, с использованием

средств  автоматизации,  а  так  же  без  использования  таких средств на

основании    межведомственных    запросов,  в  Многофункциональный  центр

предоставления  государственных  и  муниципальных  услуг  либо  в  орган,

предоставляющий    государственную    услугу,    орган,   предоставляющий

муниципальную  услугу,  либо подведомственную государственному органу или

органу  местного самоуправления организацию, участвующую в предоставлении

государственных    и    муниципальных   услуг,  с  целью  получения  мною

компенсационной выплаты.

     Настоящее  согласие  действует с даты его подписания в течение всего

срока  предоставления компенсационной выплаты и может быть отозвано путем

направления  письменного  заявления  в  адрес  Краевого  государственного

казенного  учреждения  "Центр  социальной поддержки населения Приморского

края".

     Назначенную  мне  по данному заявлению компенсационную выплату прошу

перечислять (нужное указать):

на лицевой счет: _____________________________, открытый в Сберегательном

                      (номер лицевого счета)

банке Российской Федерации,

в почтовое отделение: ___________________________________________________

                                   (номер почтового отделения)

__ ____________ ___ г.   _____________________   ________________________

                            (Ф.И.О. заявителя       (подпись заявителя

                            (уполномоченного         (уполномоченного

                             представителя))           представителя))

          Опись документов, прилагаемых к заявлению гражданина

N п\п	Наименование документа	Количество (шт.)

   Опись документов (в копиях), прилагаемых к заявлению по собственной

                             инициативе

__ ____________ ___ г.   _____________________   ________________________

                            (Ф.И.О. заявителя       (подпись заявителя

                            (уполномоченного         (уполномоченного

                             представителя))           представителя))

     Документы    для назначения    заявленных    компенсационных  выплат

в количестве "___" штук принял

__ ___________ ___ г.       _________ ___________________________________

                            (подпись)  (Ф.И.О. специалиста, наименование

                                                  организации)

Наличие документов проверил _________ ___________________________________

                            (подпись)  (Ф.И.О. специалиста, наименование

                                                  организации)

Наличие документов проверил _________ ___________________________________

                            (подпись)  (Ф.И.О. специалиста, наименование

                                                  организации)

     Заявление зарегистрировано в журнале регистрации заявлений

                      N _________ от _________ 20__ г.

     Форма разработана    департаментом   труда    и социального развития

Приморского края