Приложение N 3. Заявление о выдаче разрешения на установку и эксплуатацию рекламной конструкции

Информация об изменениях:

Приложение 3 изменено - Постановление Администрации городского округа Большой Камень Приморского края от 16 февраля 2018 г. N 186

См. предыдущую редакцию

Приложение N 3
к административному регламенту о предоставлении
муниципальной услуги "Выдача разрешений на установку
рекламных конструкций и аннулирование таких разрешений",
утвержденному постановлением администрации
городского округа ЗАТО Большой Камень
от 19.11.2012 N 1877
(с изменениями от 16 февраля 2018 г.)

                                               В администрацию городского

                                               округа Большой Камень

                                ЗАЯВЛЕНИЕ

  о выдаче разрешения на установку и эксплуатацию рекламной конструкции

     Прошу выдать  разрешение    на установку и эксплуатацию    рекламной

конструкции

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     (указать  вид: отдельно стоящая рекламная конструкция, щит на фасаде

здания,    буквы   объемные  световые  на  фасаде,  объемная  конструкция

световая,    установка   крышная,  световое  электронное  табло  (бегущая

строка),  установка  светодинамическая  на  фасаде  здания,  кронштейн на

опоре наружного освещения, панно брандмауэрное на фасаде здания и т.д.)

по адресу: ______________________________________________________________

Размер информационного поля: _________ х _________ м.

                              (высота)   (ширина)

Площадь: ___________________

Количество сторон рекламной конструкции: _______________

Срок действия разрешения: _______________________________________________

Данные заявителя:

* Полное наименование заявителя, ИНН и (или) ОГРН: ______________________

_________________________________________________________________________

Юридический адрес: ______________________________________________________

Фактическое место нахождения: ___________________________________________

Почтовый адрес: _________________________________________________________

Тел. (факс), эл. адрес: _________________________________________________

Руководитель организации - заявителя (Ф.И.О., должность):

_________________________________________________________________________

Данные представителя заявителя (Ф.И.О.,тел.): ___________________________

________________________________________________________________________.

Приложение (приложенные документы заявитель указывает самостоятельно):

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Заявитель

__________________________________  _____________/______________________/

      (должность)                     (подпись)    (расшифровка подписи)

М.П. (при наличии)

* для индивидуальных предпринимателей и юридических лиц