Приложение 3. Карта ребенка, прошедшего обследование

Приложение 3
к Порядку работы психолого-медико-педагогической
комиссии Артемовского городского округа

                                                                    Форма

               ПСИХОЛОГО-МЕДИКО-ПЕДАГОГИЧЕСКАЯ КОМИССИЯ

                    АРТЕМОВСКОГО ГОРОДСКОГО ОКРУГА

       692760, г. Артем, ул. Фрунзе, 101, тел.: 8 (42337) 4-23-08

                КАРТА РЕБЕНКА, ПРОШЕДШЕГО ОБСЛЕДОВАНИЕ

Ф.И.О. ребенка:__________________________________________________________

Домашний адрес (фактический):____________________________________________

Контактный телефон: _____________________________________________________

Дата обследования:_______________________________________________________

(дата обследования на территориальной ПМПК)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Руководитель психолого-медико-педагогической

комиссии Артемовского городского округа ______________/_________________/

                                        (подпись)  (расшифровка подписи)

                             РЕКОМЕНДАЦИИ:

1. Форма обучения (очная, индивидуальная, дистанционная)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

2. Обучение по программе (дошкольного,   начального   общего,   основного

общего, среднего  общего,   дополнительного   образования,   специальная,

индивидуально направленная)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

3. Специальные способы обучения (щадящий режим:   зрительный,   слуховой,

двигательный)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

4. Психолого-педагогическое сопровождение:

(специальные занятия  с  учителями-дефектологами:   педагогом-психологом,

олигофренопедагогом,    сурдопедагогом,    тифлопедагогом,     социальным

педагогом; учителем-логопедом и др.)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

5. Консультация врачей-специалистов:

(психиатра, невролога,    офтальмолога,   ортопеда,   оториноларинголога,

педиатра, хирурга и др.)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Дубликат получил: ____________/_______________/_______________________/

                     (дата)      (подпись)      (расшифровка подписи)