Приложение 4. Протокол обследования

Приложение 4
к Порядку работы психолого-медико-педагогической
комиссии Артемовского городского округа

                                                                    Форма

             ПСИХОЛОГО-МЕДИКО-ПЕДАГОГИЧЕСКАЯ КОМИССИИЯ

                  АРТЕМОВСКОГО ГОРОДСКОГО ОКРУГА

          692760, г. Артем, ул. Фрунзе, 101, тел.: 8 (42337) 4-23-08

             ПРОТОКОЛ ОБСЛЕДОВАНИЯ N ______ от _____________

1. Ф.И.О. ребенка: ______________________________________________________

2. Дата рождения: _______________________________________________________

3. Адрес регистрации, телефон: __________________________________________

4. Инвалидность (номер документа, кем выдан документ, срок действия):

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

5. Кем направлен на комиссию: ___________________________________________

6. Перечень документов, представленных    для   проведения   обследования

ребенка:

/----\

|    |    заявление на проведение или согласие на проведение обследования

\----/    ребенка в комиссии

/----\

|    |    копия   паспорта   или   свидетельства   о   рождении   ребенка

\----/    (предоставляются  с  предъявлением оригинала или заверенной   в

          установленном порядке копии)

/----\

|    |    документ,  удостоверяющий  личность родителя   или   полномочия

\----/    законного представителя по представлению интересов ребенка

/----\

|    |    направление  образовательной   организации   или   организации,

\----/    осуществляющей   социальное   обслуживание,   или   медицинской

          организации, др. (при наличии)

/----\

|    |    заключение      (заключения)   психолого-медико-педагогического

\----/    консилиума    образовательной   организации   или   специалиста

          (специалистов), осуществляющего психолого-медико-педагогическое

          сопровождение обучающихся в образовательной   организации  (для

          обучающихся образовательных организаций)

/----\

|    |    заключение    (заключения)   комиссии   о   результатах   ранее

\----/    проведенного обследования ребенка

/----\

|    |    выписка из истории развития  ребенка   с   заключением  врачей,

\----/    наблюдающих ребенка   в  медицинской   организации    по  месту

          жительства (регистрации)

/----\

|    |    характеристика   обучающегося,     выданная     образовательной

\----/    организаций)

/----\

|    |    письменные работы по русскому   (родному)  языку,   математике,

\----/    результаты самостоятельной продуктивной деятельности ребенка

7. Краткие анамнестические сведения:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

8. Основной и сопутствующие медицинские (клинические) диагнозы:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

9. Данные обследования учителя-дефектолога (обученность и обучаемость)

Выводы (рекомендуемый вариант ООП/АООП) _________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

10. Данные логопедического обследования (соответствие речевого   развития

возрастной норме, наличие речевого  нарушения,    степень   недоразвития,

возможности речевой коммуникации)

Логопедическое заключение _______________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Выводы (потребность в логопедической коррекции) _________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

11. Данные       психологического  обследования  (степень  соответствия /

несоответствия  уровня   психического    развития    возрастной    норме,

вариант   дизонтогенеза  психики,  стойкость  нарушений    познавательной

деятельности,     индивидуально-психологические    проблемы,    способные

дополнительно    нарушать    процессы    социопсихологической  адаптации,

специфические  и  неспецифические  дисфункции,  наличие  и  вероятностные

причины отклонений в поведении):

Выводы (потребность в создании специальных условий и возможность  ребенка

адаптироваться к требованиям определенного варианта АООП,  потребность  в

психокоррекционных занятиях)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

12. Данные обследования социального педагога (условия жизни и  воспитания

ребенка, степень его социопсихологической адаптированности):

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Выводы (вероятность социально-средового  генеза имеющихся   отклонений  в

развитии):

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Основные  особенности   развития   ребенка,   определяющие  необходимость

создания специальных условий обучения и воспитания

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Особое мнение (в случае, если члены комиссии не пришли к консенсусу   или

имеется заключение эксперта, не совпадающее с мнением членов ПМПК):

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

М.П.   Руководитель комиссии: _____________/____________________________/

                                (подпись)     (расшифровка подписи)

Члены комиссии:

________________________/_____________/________________________/

   (должность)             (подпись)     (расшифровка подписи)

________________________/_____________/________________________/

   (должность)             (подпись)     (расшифровка подписи)

________________________/_____________/________________________/

   (должность)             (подпись)     (расшифровка подписи)

________________________/_____________/________________________/

   (должность)             (подпись)     (расшифровка подписи)