Приложение 4. Заявление о включении в список граждан, имеющих право на получение социальных выплат для приобретения жилья

Информация об изменениях:

Постановлением Администрации Артемовского городского округа Приморского края от 27 декабря 2016 г. N 1355-па в приложение внесены изменения

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение 4
к регламенту предоставления администрацией
Артемовского городского округа муниципальной
услуги "Принятие на учет в качестве
нуждающихся в жилых помещениях"

(с изменениями от 27 декабря 2016 г.)

                                     Главе Артемовского городского округа

                                     гражданина(ки) ____________________,

                                     ____________________________________

                                     ____________________________________

                                     проживающего(ей) по адресу:

                                     ____________________________________

                                     ____________________________________

                                     контактный телефон: ________________

                                ЗАЯВЛЕНИЕ

     Прошу включить меня, ______________________________________________,

                                            (Ф.И.О.)

в  список  граждан,  имеющих  право  на  получение  социальных выплат для

приобретения жилья

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

    (наименование мест (места), где желает приобрести жилое помещение)

     Состав семьи:

супруга (супруг) ________________________________________________________

                                   (Ф.И.О., дата рождения)

проживает по адресу _____________________________________________________

_________________________________________________________________________

дети:

_________________________________________________________________________

                              (Ф.И.О., дата рождения)

проживает по адресу _____________________________________________________

_________________________________________________________________________

                              (Ф.И.О., дата рождения)

проживает по адресу _____________________________________________________

_________________________________________________________________________

Кроме того, со мной проживают:

_________________________________________________________________________

                  (Ф.И.О., дата рождения, степень родства)

_________________________________________________________________________

                  (Ф.И.О., дата рождения, степень родства)

     В  настоящее  время  я  и  члены  моей семьи иных жилых помещений на

территории    Российской    Федерации   (жилых  помещений  на  территории

Российской  Федерации за пределами районов Крайнего Севера и приравненных

к  ним  местностей)  в  собственности  не  имеем  (имеем,  но нуждаемся в

улучшении жилищных условий).

       (ненужное зачеркнуть)

Сведения  об  иных жилых  помещениях, находящихся в собственности (при их

наличии):

N п/п	Фамилия, имя, отчество гражданина, подавшего заявление, члена его семьи, имеющих иное жилое помещение в собственно- сти	Родственные отношения лица, имеющего жилые помещения, с гражданином, подавшим заявление	Почтовый адрес местонахожде- ния жилого помещения	Вид, общая площадь (кв. м) жилого помещения, которым владеет гражданин, подавший заявление, и (или) члены его семьи	Реквизиты свидетельства о праве собственнос- ти, другого документа, подтверждаю- щего право собственности на жилое помещение
1
2
3

    Состою в очереди на улучшение жилищных условий с "___" _______ ___ г.

в _______________________________________________________________________

                        (место постановки на учет)

     Мне  известно, что заведомо ложные сведения, сообщенные в заявлении,

влекут  за  собой  отказ  в  постановке на учет граждан, имеющих право на

получение социальных выплат для приобретения жилья.

____________________________   ___________________   ____________________

    (Ф.И.О. заявителя)              (подпись)               (дата)