Приложение N 4. Заявление О предоставлении разрешения на условно разрешенный вид использования земельного участка или объекта капитального строительства

Приложение N 4
к Административному регламенту отдела архитектуры
и градостроительной деятельности администрации
городского округа ЗАТО город Фокино по предоставлению
муниципальной услуги "Предоставление разрешения
на отклонение от предельных параметров разрешенного
строительства, реконструкции объектов капитального строительства"

                                  В МФЦ _________________________________

                                  В комиссию по подготовке проекта правил

                                  землепользования и застройки городского

                                  округа ЗАТО город Фокино

                                  Заявитель: ____________________________

                                      (Ф.И.О. заявителя (если заявителем

                                      является физическое лицо); полное

                                    наименование юридического лица (если

                                   заявителем является юридическое лицо),

                                      Ф.И.О. представителя заявителя

                                         с указанием представляемого

                                        физического/юридического лица

                                        в соответствии с доверенностью

                                       (в случае обращения представителя

                                                    заявителя))

                                  Реквизиты    документа, удостоверяющего

                                  личность ______________________________

                                          (наименование документа, серия,

                                           номер, кем выдан, когда выдан)

                                  адрес: ________________________________

                                      адрес фактического проживания (если

                                    заявителем является физическое лицо),

                                  адрес места нахождения (если заявителем

                                         является юридическое лицо)

                                  телефон: ______________________________

                               Заявление

   О предоставлении разрешения на условно разрешенный вид использования

       земельного участка или объекта капитального строительства

     Прошу предоставить      разрешение    на условно    разрешенный  вид

использования земельного участка, объекта    капитального   строительства

(ненужное зачеркнуть), расположенного по адресу:

________________________________________________________________________,

площадью ________________________________________________________________

с кадастровым номером __________________________________________________,

расположенного в территориальной зоне ___________________________________

с разрешенным    видом    использования     по       правоустанавливающим

документам: ____________________________________________________________.

Приложение:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Результат предоставления услуги прошу направить (нужное отметить):

/--\

|  | выдать лично в Администрации

|--|

|  | направить почтовой связью по адресу: ______________________________;

\--/

Ознакомлен, что согласно статье 39 Градостроительного кодекса  Российской

Федерации расходы, связанные с организацией и проведением    общественных

обсуждений или публичных слушаний по проекту решения     о предоставлении

разрешения на отклонение от предельных        параметров     разрешенного

строительства, реконструкции объектов капитального строительства,   несет

физическое или юридическое лицо, заинтересованное в предоставлении такого

разрешения.

_____________________   _________________   _____________________________

    (должность)             (подпись)              (Фамилия И.О.)

М.П.

                                                  "__" __________ 20__ г.