Приложение N 3. Заявление о выдаче разрешения на ввод объекта в эксплуатацию

Информация об изменениях:

Приложение дополнено приложением 3 с 4 февраля 2020 г. - Постановление Администрации городского округа Большой Камень Приморского края от 24 января 2020 г. N 102

Приложение N 3
к Административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Выдача разрешения на ввод
объекта в эксплуатацию"

                                   В администрацию городского округа

                                   Большой Камень

                                   Заявитель: ___________________________

                                   ______________________________________

                                     (Ф.И.О. заявителя (если заявителем

                                      является физическое лицо. Полное

                                    наименование юридического лица (если

                                   заявителем является юридическое лицо).

                                        Ф.И.О. представителя заявителя с

                                    указанием представляемого физического

                                      /юридического лица в соответствии с

                                        доверенностью. В случае обращения

                                              представителя заявителя.

                                   Реквизиты документа, удостоверяющего

                                   ______________________________________

                                   (наименование документа, серия, номер,

                                              кем выдан, когда выдан)

                                   адрес: _______________________________

                                     адрес фактического проживания (если

                                    заявителем является физическое лицо),

                                          адрес места нахождения (если

                                    заявителем является юридическое лицо)

                                    телефон: ____________________________

                                 ЗАЯВЛЕНИЕ

       о выдаче разрешения на ввод объекта в эксплуатацию

     Просим выдать разрешение на ввод объекта в эксплуатацию

_________________________________________________________________________

                         (наименование объекта)

на земельном участке с кадастровым номером: _____________________________

по адресу: ______________________________________________________________

                    (субъект РФ, город, район, улица, номер участка)

     Право на пользование землей закреплено

_________________________________________________________________________

                        (наименование документа)

______________________________ от "____" ______________ 20___ г. N ______

     Строительство (реконструкция) осуществлялись на основании

_________________________________________________________________________

                (наименование документа, N, дата выдачи)

     Дополнительно информируем:

     1. Работы  производились  подрядным   (хозяйственным)   способом   в

соответствии с договором от "____" ______________ 20___ г. N ____

_________________________________________________________________________

                  (наименование организации, ИНН,

_________________________________________________________________________

   юридический и почтовый адреса, Ф.И.О. руководителя, номер телефона)

_________________________________________________________________________

2. Право выполнения строительно-монтажных работ закреплено

_________________________________________________________________________

     (наименование, реквизиты документа, наименование уполномоченной

                          организации, его выдавшей)

от "_____" ________________ 20___ г. N ___________________

на земельный участок с кадастровым номером ______________________________

_______________________ _____________ ___________________________________

 (     должность)          (подпись)              (Фамилия И.О.)

М.П. при наличии

"____" ______________ 20__