Приложение N 4. Заявление о выдаче разрешения на строительство

Приложение N 4
к Административному регламенту отдела архитектуры
и градостроительной деятельности администрации
городского округа ЗАТО Фокино по предоставлению
муниципальной услуги "Выдача разрешения на строительство"

                                   В МФЦ ________________________________

                                   Заявитель: ___________________________

                                   (Ф.И.О.  заявителя    (если заявителем

                                   является   физическое    лицо); полное

                                   наименование юридического лица   (если

                                   заявителем является юридическое лицо),

                                   Ф.И.О.    представителя    заявителя с

                                   указанием представляемого физического/

                                   юридического лица   в   соответствии с

                                   доверенностью    (в случае   обращения

                                   представителя заявителя))

                                   Реквизиты документа,   удостоверяющего

                                   личность _____________________________

                                   (наименование документа, серия, номер,

                                   кем выдан, когда выдан)

                                   адрес: _______________________________

                                   адрес фактического  проживания   (если

                                   заявителем является физическое  лицо),

                                   адрес    места     нахождения    (если

                                   заявителем является юридическое  лицо)

                                   телефон: _____________________________

                                Заявление

                    о выдаче разрешения на строительство

Прошу выдать разрешение    на    строительство/реконструкцию    (ненужное

зачеркнуть) _____________________________________________________________

                                    (наименование объекта)

на земельном участке с кадастровым номером: ___________________ по адресу

_________________________________________________________________________

              (субъект, город, район, улица, номер участка)

_________________________________________________________________________

сроком на __________________________ месяца (ев).

Право на пользование землей закреплено __________________________________

                                            (наименование документа)

_________________________________ от "__" ____________ 20__ N ___________

* Проектная документация на строительство объекта разработана

_________________________________________________________________________

   (полное наименование организации, Ф.И.О. руководителя, адрес, номер

                                   телефона)

________________________________________________________________________,

имеющей право на выполнение проектных работ, закрепленное

_________________________________________________________________________

     (наименование, реквизиты документа, наименование уполномоченной

                           организации, его выдавшей)

от "__" _________ 20__ N ______________

* Положительное заключение государственной (негосударственной) экспертизы

N _____________ от "__" _________ 20 __

* если проектная документация  подлежит   экспертизе    в соответствии со

статьей 49 Градостроительного кодекса Российской Федерации)

Приложение*:

____________________________

____________________________

____________________________

* в соответствии с пунктом 2.6 Регламента (не заполняется в случае подачи

заявления через МФЦ)

/--\

|  | выдать лично в МФЦ;

|--|

|  | направить почтовой связью по адресу: _______________________________

\--/

______________________  _____________________  __________________________

     (должность)              (подпись)               (Фамилия И.О.)

М.П.                   "__" ________ 20 ___