Приложение N 6. Заявление о внесении изменений в разрешение на строительство (кроме внесения изменений в разрешение на строительство исключительно в связи с продлением срока действия разрешения на строительство)

Приложение N 6
к Административному регламенту отдела архитектуры
и градостроительной деятельности администрации
городского округа ЗАТО Фокино по предоставлению
муниципальной услуги "Выдача разрешения на строительство"

                                   В МФЦ ________________________________

                                   Заявитель: ___________________________

                                   (Ф.И.О.  заявителя    (если заявителем

                                   является   физическое    лицо); полное

                                   наименование юридического лица   (если

                                   заявителем является юридическое лицо),

                                   Ф.И.О.    представителя    заявителя с

                                   указанием представляемого физического/

                                   юридического лица   в   соответствии с

                                   доверенностью    (в случае   обращения

                                   представителя заявителя))

                                   Реквизиты документа,   удостоверяющего

                                   личность _____________________________

                                   (наименование документа, серия, номер,

                                   кем выдан, когда выдан)

                                   адрес: _______________________________

                                   адрес фактического  проживания   (если

                                   заявителем является физическое  лицо),

                                   адрес    места     нахождения    (если

                                   заявителем является юридическое  лицо)

                                   телефон: _____________________________

                                Заявление

    о внесении изменений в разрешение на строительство (кроме внесения

      изменений в разрешение на строительство исключительно в связи

         с продлением срока действия разрешения на строительство)

     Прошу внести изменения в разрешение на строительство N _____________

                                                       (номер разрешения)

от ______________________________ на объект _____________________________

      (дата выдачи разрешения)

расположенный __________________________________________________________,

в связи с _______________________________________________________________

                 (указать причину внесения изменений в разрешение на

    строительство, кроме внесения изменений в разрешение на строительство

           исключительно в связи с продлением срока действия разрешения

                                     на строительство)

Приложение:

____________________________

____________________________

____________________________

/--\

|  | выдать лично в МФЦ;

|--|

|  | направить почтовой связью по адресу: _______________________________

\--/

______________________  _____________________  __________________________

     (должность)              (подпись)               (Фамилия И.О.)

М.П.                   "__" ________ 20 ___