Приложение 4. Заявление о предоставлении разрешения на отклонение от предельных параметров разрешенного строительства, реконструкции объектов капитального строительства

Приложение 4
к административному регламенту предоставления
муниципальной услуги "Предоставление разрешения
на отклонение от предельных параметров разрешенного
строительства, реконструкции объектов капитального
строительства на территории Владивостокской агломерации"

                                  В МФЦ _________________________________

                                  В Единую комиссию по подготовке проекта

                                  правил землепользования и застройки

                                  Артемовского городского округа

                                  Заявитель: ____________________________

                                   ______________________________________

                                   ______________________________________

                                       (Ф.И.О. заявителя (если заявителем

                                        является физическое лицо); полное

                                     наименование юридического лица (если

                                   заявителем является юридическое лицо),

                                       Ф.И.О. представителя заявителя с

                                           указанием представляемого

                                          физического/юридического лица в

                                   соответствии с доверенностью (в случае

                                     обращения представителя заявителя))

                                   Реквизиты документа, удостоверяющего

                                   личность: ____________________________

                                   ______________________________________

                                   ______________________________________

                                   (наименование документа, серия, номер,

                                           кем выдан, когда выдан)

                                   адрес: _______________________________

                                   ______________________________________

                                    адрес фактического проживания (если

                                    заявителем является физическое лицо),

                                   адрес местонахождения (если заявителем

                                          является юридическое лицо)

                                   телефон: _____________________________

                                   электронная почта (если есть): _______

                                   ______________________________________

                                  ЗАЯВЛЕНИЕ

    о предоставлении разрешения на отклонение от предельных параметров

      разрешенного строительства, реконструкции объектов капитального

                                строительства

     Прошу    предоставить    разрешение   на  отклонение  от  предельных

параметров     разрешенного    строительства,    реконструкции    объекта

капитального строительства (ненужное зачеркнуть)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                             (наименование объекта)

на земельном участке с кадастровым номером: _____________________________

по адресу _______________________________________________________________

________________________________________________________________________.

              (субъект, город, район, улица, номер участка)

     Право на пользование землей закреплено _____________________________

________________________________________________________________________.

                   (наименование, реквизиты документа)

Приложение*:

_____________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

* не заполняется в случае подачи заявления через МФЦ.

Результат предоставления услуги прошу направить (нужное отметить):

/--\

|  | выдать лично в Администрации

|--|

|  | выдать лично в МФЦ

|--|

|  | направить почтовой связью по адресу: ______________________________;

|--|

|  |направить по адресу электронной почты: _____________________________.

\--/

     Ознакомлен,   что  согласно  статье  40  Градостроительного  кодекса

Российской  Федерации  расходы,  связанные  с  организацией и проведением

общественных  обсуждений  или  публичных  слушаний  по  проекту решения о

предоставлении    разрешения   на  отклонение  от  предельных  параметров

разрешенного    строительства,    реконструкции    объектов  капитального

строительства,  несет физическое или юридическое лицо, заинтересованное в

предоставлении такого разрешения.

_____________________________ _____________ _____________________________

       (должность)               (подпись)         (Фамилия И.О.)

М.П.

"___" _____________ 20___ г.