Приложение 4. Заявление о предоставлении разрешения на условно разрешенный вид использования земельного участка или объекта капитального строительства

Приложение 4
к административному регламенту предоставления
муниципальной услуги "Предоставление разрешения
на условно разрешенный вид использования земельного
участка или объекта капитального строительства
на территории Владивостокской агломерации"

                                   В МФЦ

                                   В комиссию по подготовке проекта

                                   правил землепользования и застройки

                                   Артемовского городского округа

                                   Заявитель: ___________________________

                                       (Ф.И.О. заявителя (если заявителем

                                        является физическое лицо); полное

                                     наименование юридического лица (если

                                   заявителем является юридическое лицо),

                                       Ф.И.О. представителя заявителя с

                                           указанием представляемого

                                          физического/юридического лица в

                                   соответствии с доверенностью (в случае

                                     обращения представителя заявителя))

                                   Реквизиты документа, удостоверяющего

                                   личность: ____________________________

                                   ______________________________________

                                   (наименование документа, серия, номер,

                                           кем выдан, когда выдан)

                                   адрес: _______________________________

                                   ______________________________________

                                    адрес фактического проживания (если

                                    заявителем является физическое лицо),

                                   адрес местонахождения (если заявителем

                                          является юридическое лицо)

                                   телефон: _____________________________

                                   электронная почта (если есть): _______

                                   ______________________________________

                                 ЗАЯВЛЕНИЕ

  о предоставлении разрешения на условно разрешенный вид использования

       земельного участка или объекта капитального строительства

     Прошу    предоставить    разрешение    на  условно  разрешенный  вид

использования  земельного  участка,  объекта  капитального  строительства

(ненужное зачеркнуть), расположенного по адресу: ________________________

_________________________________________________________________________

_________________________, площадью _____________________________________

_______________________________, с кадастровым номером __________________

__________________________________, расположенного в территориальной зоне

_______________________________________ с разрешенным видом использования

по правоустанавливающим документам: _____________________________________

____________________________________.

Приложение*:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

* не заполняется в случае подачи заявления через МФЦ.

Результат предоставления услуги прошу направить (нужное отметить):

/--\

|  | выдать лично в Администрации

|--|

|  | выдать лично в МФЦ;

|--|

|  | направить почтовой связью по адресу: ______________________________;

|--|

|  |направить по адресу электронной почты: _____________________________.

\--/

     Ознакомлен,   что  согласно  статье  39  Градостроительного  кодекса

Российской  Федерации  расходы,  связанные  с  организацией и проведением

общественных  обсуждений  или  публичных  слушаний  по  проекту решения о

предоставлении    разрешения   на  отклонение  от  предельных  параметров

разрешенного    строительства,    реконструкции    объектов  капитального

строительства,  несет физическое или юридическое лицо, заинтересованное в

предоставлении такого разрешения.

_____________________________ _____________ _____________________________

       (должность)               (подпись)         (Фамилия И.О.)

М.П.

"___" _____________ 20___ г.