Приложение 1. Заявление об установлении публичного сервитута в отношении земельных участков в границах полос отвода автомобильных дорог (за исключением частных автомобильных дорог) в целях прокладки, переноса, переустройства инженерных коммуникаций и их эксплуатации

Приложение 1
к административному регламенту предоставления
муниципальной услуги "Установление публичного
сервитута в отношении земельных участков находящихся
в ведении органов местного самоуправления
или в собственности муниципального образования,
расположенных в границах полос отвода автомобильных
дорог (за исключением частных автомобильных дорог)"

                             ОБРАЗЕЦ ЗАЯВЛЕНИЯ

    об установлении публичного сервитута в отношении земельных участков

    в границах полос отвода автомобильных дорог (за исключением частных

      автомобильных дорог) в целях прокладки, переноса, переустройства

                   инженерных коммуникаций и их эксплуатации

                                     Главе Артемовского городского округа

                              ЗАЯВЛЕНИЕ

_________________________________________________________________________

       (наименование юридического лица или Ф.И.О. индивидуального

        предпринимателя или физического лица и паспортные данные)

просит    установить  публичный сервитут в отношении земельного участка в

границах полосы отвода автомобильной дороги _____________________________

_________________________________________________________________________

                 (указать наименование автомобильной дороги)

с кадастровым N ___________________________________________, находящегося

по адресу:

_________________________________________________________________________

  (субъект Российской Федерации, город, поселок, село и др., улица, дом,

             строение, владение и др., иные адресные ориентиры)

________________________________________________________________________,

(далее - Участок), для использования в целях ____________________________

                                         (вид разрешенного использования)

в границах, указанных в кадастровой карте   (плане)    Участка,   на срок

действия с _________________ по _________________.

     Местонахождение заявителя __________________________________________

                               (индекс, юридический адрес или адрес места

                                           жительства заявителя)

_________________________________________________________________________

                  (индекс, почтовый адрес заявителя)

     Телефон и факс (с указанием кода города) ___________________________

     ИНН ____________________________ ОГРН ______________________________

_________________________________________________________________________

 (дополнительная информация, указываемая заявителем при подаче заявления)

     Необходимые    документы    к заявлению    прилагаются.    Заявитель

подтверждает    подлинность     и достоверность представленных сведений и

документов.

     Копию принятого решения прошу направить по адресу: _________________

                                               (почтовый адрес заявителя)

_________________________________________________________________________

     Заявитель __________________________________________________________

                              (должность, Ф.И.О., подпись)

"___" ____________ 20__г. М.П.