Приложение 4. Заявление об аннулировании разрешения на установку и эксплуатацию рекламной конструкции

Приложение 4
к административному регламенту предоставления
муниципальной услуги "Выдача разрешений на установку
и эксплуатацию рекламных конструкций на территории
Артемовского городского округа, аннулирование таких разрешений"

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

     об аннулировании разрешения на установку и эксплуатацию рекламной

                              конструкции

     В соответствии с пунктом 2 части 18 статьи 19 Федерального    закона

от 13.03.2006  N 38-ФЗ "О рекламе" прошу принять решение об аннулировании

разрешения на установку и эксплуатацию рекламной конструкции N _________,

выданного "___" ____________ 20___ года.

     Адрес установки и эксплуатации рекламной конструкции:

_________________________________________________________________________

     Полное наименование заявителя: _____________________________________

_________________________________________________________________________

     Паспортные данные заявителя: _______________________________________

_________________________________________________________________________

     (указывается, в случае если заявителем является индивидуальный

                      предприниматель или физическое лицо)

     ИНН ________________________________________________________________

     КПП ________________________________________________________________

        (указывается, в случае если заявителем является юридическое лицо)

     ОГРН _______________________________________________________________

        (указывается, в случае если заявителем является юридическое лицо)

     ОГРНИП _____________________________________________________________

           (указывается, в случае если заявителем является индивидуальный

                                 предприниматель)

     Адрес (местонахождение) заявителя: _________________________________

     Тел. (факс) (при наличии): _________________________________________

     эл. адрес (при наличии): ___________________________________________

     Руководитель организации - заявителя (Ф.И.О., должность):

_________________________________________________________________________

    (указывается, в случае если заявителем является юридическое лицо)

     Данные представителя заявителя (Ф.И.О., паспортные данные, реквизиты

документа, подтверждающего полномочия представителя заявителя, тел.):

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     (указывается, в случае если от имени заявителя за предоставлением

           государственной услуги обращается представитель)

_____________ ______________________ ____________________________________

   (дата)       (подпись заявителя)          (расшифровка подписи)