Приложение 2. Заявление о выдаче разрешения на установку и эксплуатацию рекламной конструкции

Приложение 2
к административному регламенту предоставления
муниципальной услуги "Выдача разрешений на установку
и эксплуатацию рекламных конструкций на территории
Артемовского городского округа, аннулирование таких разрешений"

                              ЗАЯВЛЕНИЕ

  о выдаче разрешения на установку и эксплуатацию рекламной конструкции

     Прошу    выдать    разрешение на установку и эксплуатацию  рекламной

конструкции _____________________________________________________________

                     (указать тип и вид рекламной конструкции)

по адресу: ______________________________________________________________

      Размер информационного поля ________ x _________ м

                                  (высота)   (ширина)

     Количество сторон: _________________________________________________

     Площадь информационного поля _______________________________________

     Срок    действия    разрешения на установку и эксплуатацию рекламной

конструкции _____________________________________________________________

     Данные заявителя:

     Полное наименование заявителя:______________________________________

     Паспортные данные заявителя: _______________________________________

                                  (указывается, в случае если заявителем

                                  является индивидуальный предприниматель

                                           или физическое лицо)

     ИНН ________________________________________________________________

     КПП ________________________________________________________________

        (указывается, в случае если заявителем является юридическое лицо)

     ОГРН _______________________________________________________________

        (указывается, в случае если заявителем является юридическое лицо)

     ОГРНИП _____________________________________________________________

           (указывается, в случае если заявителем является индивидуальный

                                 предприниматель)

     Банковские реквизиты _______________________________________________

     Адрес (местонахождение) заявителя: _________________________________

     Фактический адрес (местонахождение) заявителя: _____________________

_________________________________________________________________________

     Почтовый адрес заявителя: __________________________________________

     Тел. (факс) (при наличии): _________________________________________

     Эл. адрес (при наличии): ___________________________________________

     Телефон для экстренной связи в случае аварийной ситуации ___________

     Руководитель организации - заявителя (Ф.И.О., должность): __________

_________________________________________________________________________

    (указывается, в случае если заявителем является юридическое лицо)

     Данные представителя заявителя (Ф.И.О., паспортные данные, реквизиты

документа, подтверждающего полномочия представителя заявителя, тел.): ___

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

    (указывается, в случае если от имени заявителя за предоставлением

              государственной услуги обращается представитель)

     Приложение    (приложенные    документы    заявитель       указывает

самостоятельно.

     При повторном обращении после получения   уведомления    об отказе в

рассмотрении     запроса    о предоставлении    государственной  услуги и

прилагаемых    к нему     документов заявитель    указывает    документы,

подтверждающие устранение обстоятельств послуживших основанием для отказа

в рассмотрении    запроса      о предоставлении  государственной услуги и

прилагаемых к нему документов):

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

      Разрешение на установку и эксплуатацию рекламной конструкций  прошу

выдать/направить (нужное подчеркнуть):

     лично

     почтовым отправлением

Подпись заявителя:

_________________________ _____________ /_______________________________/