Приложение. Опросный лист волеизъявления жителей городского округа

Приложение
к Положению
об опросе граждан

                           Опросный лист

     волеизъявления жителей городского округа по следующему вопросу:

точная формулировка вопроса, предлагаемого при проведении опроса

Место проведения опроса

_________________________________________________________________________

        (микрорайон, улица, комплекс, строение, дом и т.д.)

Дата проведения опроса: _________________________________________________

Лицо, проводящее опрос

_________________________________________________________________________

(Ф.И.О., данные паспорта или заменяющего его документа, место жительства)

Поставьте справа от Вашей  фамилии   любой   знак в   квадрате,   который

соответствует Вашему варианту ответа:

N п/п	Фамилия, имя, отчество (полнос- тью)	Дата рожде- ния	Адрес места жительс- тва	Серия, номер паспорта (или заменяюще- го его докумен- та), кем и когда выдан	Варианты ответа		Подпись	Дата внесе- ния подписи
					За	Про- тив
1	2	3	4	5	6	7	8	9
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.

_________________________________________________________________________

Подпись и расшифровка подписи лица, проводившего опрос

Подпись лица, проводившего опрос, удостоверяю:

_________________________________________________________________________

     Ф.И.О., подпись секретаря комиссии по проведению опроса, дата