Приложение N 1. Заявление о переустройстве и (или) перепланировке жилого помещения

Приложение N 1

                                         В ______________________________

                                           (наименование органа местного

                                                   самоуправления

                                         ________________________________

                                            муниципального образования)

                           Заявление

     о переустройстве и (или) перепланировке жилого помещения

от ______________________________________________________________________

      (указывается наниматель, либо арендатор, либо собственник жилого

_________________________________________________________________________

   помещения, либо собственники жилого помещения, находящегося в общей

_________________________________________________________________________

 собственности двух и более лиц, в случае, если ни один из собственников

_________________________________________________________________________

   либо иных лиц не уполномочен в установленном порядке представлять их

_________________________________________________________________________

                               интересы)

     Примечание.  Для физических лиц указываются: фамилия, имя, отчество,

реквизиты  документа, удостоверяющего личность (серия, номер, кем и когда

выдан),  место  жительства, номер телефона; для представителя физического

лица    указываются:  фамилия,  имя,  отчество  представителя,  реквизиты

доверенности, которая прилагается к заявлению.

     Для        юридических        лиц      указываются:    наименование,

организационно-правовая  форма,  адрес  места нахождения, номер телефона,

фамилия,   имя,  отчество  лица,  уполномоченного  представлять  интересы

юридического  лица, с указанием реквизитов документа, удостоверяющего эти

правомочия и прилагаемого к заявлению.

Место нахождения жилого помещения: ______________________________________

                                          (указывается полный адрес:

_________________________________________________________________________

    субъект Российской Федерации, муниципальное образование, поселение,

_________________________________________________________________________

     улица, дом, корпус, строение, квартира (комната), подъезд, этаж)

Собственник (и) жилого помещения:________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Прошу разрешить _________________________________________________________

                     (переустройство, перепланировку, переустройство и

________________________________________ жилого помещения, занимаемого на

   перепланировку - нужное указать)

основании _______________________________________________________________

           (права собственности, договора найма, договора аренды - нужное

                                     указать)

_________________________________________________________________________

согласно  прилагаемому  проекту (проектной документации) переустройства и

(или) перепланировки жилого помещения.

Срок производства ремонтно-строительных работ с "___" ____________ 200_г.

по "___" ____________ 200_г.

Режим производства ремонтно-строительных работ с _________ по ___________

часов в _________________________ дни.

     Обязуюсь:

     осуществить  ремонтно-строительные  работы в соответствии с проектом

(проектной документацией);

     обеспечить        свободный       доступ    к    месту    проведения

ремонтно-строительных    работ    должностных    лиц    органа   местного

самоуправления  муниципального образования либо уполномоченного им органа

для проверки хода работ;

     осуществить    работы    в   установленные  сроки  и  с  соблюдением

согласованного режима проведения работ.

     Согласие  на  переустройство  и  (или)  перепланировку  получено  от

совместно  проживающих  совершеннолетних  членов  семьи нанимателя жилого

помещения по договору социального найма от

"___" ___________ 200__г. N ______________:

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Документ, удостоверяющий личность (серия, номер, кем и когда выдан)	Подпись*	Отметка о нотариальном заверении подписей лиц
1	2	3	4	5

     *  Подписи  ставятся  в  присутствии должностного лица, принимающего

документы.  В  ином  случае  представляется оформленное в письменном виде

согласие  члена семьи, заверенное нотариально, с проставлением отметки об

этом в графе 5.

К заявлению прилагаются следующие документы:

1)_______________________________________________________________________

     (указывается вид и реквизиты правоустанавливающего документа на

_________________________________________________________________________

  переустраиваемое и (или) перепланируемое жилое помещение (с отметкой:

                подлинник или нотариально заверенная копия)

___________________________________ на _____________ листах;

2) проект (проектная документация) переустройства и (или)  перепланировки

жилого

3) технический паспорт переустраиваемого и (или) перепланируемого  жилого

помещения на _______________ листах;

4) заключение органа по охране памятников архитектуры, истории и культуры

о  допустимости  проведения переустройства и (или)  перепланировки жилого

помещения  (представляется в случаях, если такое жилое помещение или дом,

в котором  оно  находится,  является  памятником архитектуры, истории или

культуры) на _______________ листах;

5) документы, подтверждающие согласие временно отсутствующих членов семьи

нанимателя на переустройство  и  (или)  перепланировку  жилого помещения,

на _______________ листах (при необходимости);

6) иные документы:_______________________________________________________

                         (доверенности, выписки из уставов и др.)

Подписи лиц, подавших заявление*:

"__" ____________ 200__ г.  ___________________  ________________________

        (дата)              (подпись заявителя)    расшифровка подписи

                                                       заявителя)

"__" ____________ 200__ г.  ___________________  ________________________

        (дата)              (подпись заявителя)    расшифровка подписи

                                                       заявителя)

"__" ____________ 200__ г.  ___________________  ________________________

        (дата)              (подпись заявителя)    расшифровка подписи

                                                       заявителя)

"__" ____________ 200__ г.  ___________________  ________________________

        (дата)              (подпись заявителя)    расшифровка подписи

                                                       заявителя)

-------------------------------------------------------------------------

(следующие позиции заполняются должностным лицом, принявшим заявление)

Документы представлены на приеме               "__" ____________ 200__ г.

Входящий номер регистрации заявления           __________________________

Выдана расписка в получении документов         "__" ____________ 200__ г.

                                                N _______________________

Расписку получил                              "__" ____________ 200__ г.

                                               __________________________

                                                   (подпись заявителя)

____________________________________________

            (должность,

____________________________________________    _________________________

    Ф.И.О. должностного лица, принявшего               (подпись)

         заявление)

     *    При    пользовании   жилым  помещением  на  основании  договора

социального   найма  заявление  подписывается  нанимателем,  указанным  в

договоре   в  качестве  стороны,  при  пользовании  жилым  помещением  на

основании    договора    аренды  -  арендатором,  при  пользовании  жилым

помещением на праве собственности - собственником (собственниками).