Приложение 1. Социальный паспорт гражданина, оказавшегося в трудной жизненной ситуации

Приложение 1
к Административному регламенту
по предоставлению муниципальной
услуги по оказанию материальной помощи
гражданам, проживающим на территории
Большеберезниковского муниципального района,
оказавшимся в трудной жизненной ситуации

                     Социальный паспорт

   гражданина, оказавшегося в трудной жизненной ситуации 

                  "___" __________ 20__ г.

1. Фамилия, имя, отчество________________________________________________

2. Год рождения ___________ Адрес _______________________________________

3. Паспорт ______________________________________________________________

4. Номер пенсионной книжки ______________

Образование ______________

5. Группа инвалидности __________________________________________________

6. Наличие льгот (вид льготы, сумма) ____________________________________

7. Категория семьи ______________________________________________________

8. Совокупный доход семьи (в месяц) _____________________________________

9. Среднедушевой доход семьи (в месяц) __________________________________

10. Стаж работы _________________________________________________________

11. Место работы (должность) ____________________________________________

                                (неработающим, указать причину,

                                       по которой они не работают)

_________________________________________________________________________

12. Состав семьи:________________________________________________________

Фамилия, имя, отчество	Родственные отношения	Дата рождения	Где работает или учится	Размер з/п, пенсии, пособия

13. Характеристика жилищно-бытовых условий: _____________________________

а) частный дом, благоустроенная квартира, общежитие, частная

квартира;

б) наличие комнат _________ Жилая площадь _______________________________

14. Начисления за ЖКУ в месяц (руб.) ____________________________________

15. Наличие субсидии на оплату ЖКУ (руб.) _______________________________

16. Наличие задолженности по оплате ЖКУ (руб.) __________________________

                                                   (указать сумму)

17. Причина неуплаты платежей за ЖКУ ____________________________________

18. Когда, кем и в каком размере оказывалась социальная помощь __________

_________________________________________________________________________

19. В какой помощи нуждается семья ______________________________________

20. Дополнительные сведения об обследуемом ______________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Руководитель аппарата____________________________________________________

М. П.