Приложение N 4. Заявление на предоставление услуги

Приложение N 4
к Административному регламенту
администрации Большеберезниковского
муниципального района по предоставлению
муниципальной услуги по утверждение схем
расположения земельных участков, находящихся
в собственности Большеберезниковского
муниципального района и земельных участков,
государственная собственность на которые
не разграничена

                                Директору муниципального бюджетного

                                учреждения Большеберезниковского

                                муниципального района

                                "Многофункциональный центр предоставления

                                государственных и муниципальных услуг в

                                Большеберезниковскм муниципальном районе"

                                N дела:_______________

                              Заявление

                      на предоставление услуги

     1.  ФИО  заявителя  (паспорт  гражданина Российской Федерации серия,

номер,   кем и когда выдан) действующий (ая) за себя и за следующих лиц:

     ООО - на основании Доверенность от _______________  N ______________

     Просим принять документы на предоставление услуги "Утверждение схем

     расположения    земельных   участков,  находящихся  в  собственности

Большеберезниковского    муниципального   района  и  земельных  участков,

государственная  собственность  на  которые не разграничена", оказываемой

на    базе  Муниципального  бюджетного  учреждения  Большеберезниковского

муниципального    района    "Многофункциональный    центр  предоставления

государственных    и    муниципальных    услуг    в  Большеберезниковском

муниципальном районе", в составе:

	Наименование документа	Количество листов в каждом экземпляре	Количество экземпляров	ФИО участников, которым принадлежат документы

О результатах оказания услуги просим проинформировать по:

ФИО

	стационарному телефону
	мобильному телефону
	e-mail
	по почте

     Адрес заявителя

     Даю    свое    согласие    на  обработку  с  использованием  средств

автоматизации  или  без  использования  таких средств,  моих персональных

данных:

     фамилия,  имя,  отчество,  год, месяц, дата и место рождения, адрес,

семейное,  социальное,  имущественное  положение, образование, профессия,

доходы,    национальная   принадлежность,  состояние  здоровья  и  другая

информация  (ненужное вычеркнуть), для получения услуги "Утверждение схем

расположения    земельных    участков    находящихся    в   собственности

Большеберезниковского    муниципального   района  и  земельных  участков,

государственная собственность на которые не разграничена".

     Также  даю  свое согласие на принятие решений на основании обработки

моих    персональных    данных,  порождающее  юридические  последствия  в

отношении  меня  или  иным  образом  затрагивающее  мои  права и законные

интересы.

     Обработка  моих  персональных  данных включает сбор, систематизацию,

накопление,  хранение,  уточнение (обновление, изменение), использование,

распространение  (в  том  числе  передачу),  обезличивание, блокирование,

уничтожение.

     Мне  разъяснен  порядок принятия решения на основании обработки моих

персональных  данных  и возможные юридические последствия такого решения,

а  также  предоставлена  возможность  заявить  возражение  против  такого

решения, и разъяснен порядок защиты моих прав и законных интересов.

     В    случае   неправомерного  использования  предоставленных  данных

соглашение отзывается письменным заявлением субъекта персональных данных.

     Согласие    действует  до  достижения  цели  обработки  персональных

данных,  в  период  предоставления  услуги  и  в  течение  30  лет со дня

окончания предоставления услуги, либо до помещения в архив.

     Оператор  персональных  данных:  Муниципальное  бюджетное учреждение

Большеберезниковского    муниципального   района     "Многофункциональный

центр    предоставления    государственных    и   муниципальных  услуг  в

Большеберезниковском муниципальном районе".

     ФИО заявителя

____________________________________________ "____" __________ 20___ года

подпись заявителя (лицо, сдавшее документы)