Приложение N 4. Заявление на предоставление услуги

Приложение N 4
к Административному регламенту
администрации Большеберезниковского
муниципального района по предоставлению
муниципальной услуги по утверждение схем
расположения земельных участков, находящихся
в собственности Большеберезниковского
муниципального района и земельных участков,
государственная собственность на которые
не разграничена

                                Директору муниципального бюджетного

                                учреждения Большеберезниковского

                                муниципального района

                                "Многофункциональный центр предоставления

                                государственных и муниципальных услуг в

                                Большеберезниковскм муниципальном районе"

                                N дела:_______________

                              Заявление

                      на предоставление услуги

     1.  ФИО  заявителя  (паспорт  гражданина Российской Федерации серия,

номер,   кем и когда выдан) действующий (ая) за себя и за следующих лиц:

     ООО - на основании Доверенность от _______________  N ______________

     Просим принять документы на предоставление услуги "Утверждение схем

     расположения    земельных   участков,  находящихся  в  собственности

Большеберезниковского    муниципального   района  и  земельных  участков,

государственная  собственность  на  которые не разграничена", оказываемой

на    базе  Муниципального  бюджетного  учреждения  Большеберезниковского

муниципального    района    "Многофункциональный    центр  предоставления

государственных    и    муниципальных    услуг    в  Большеберезниковском

муниципальном районе", в составе:

	Наименование документа	Количество листов в каждом экземпляре	Количество экземпляров	ФИО участников, которым принадлежат документы

О результатах оказания услуги просим проинформировать по:

ФИО

	стационарному телефону
	мобильному телефону
	e-mail
	по почте

     Адрес заявителя

     Даю    свое    согласие    на  обработку  с  использованием  средств

автоматизации  или  без  использования  таких средств,  моих персональных

данных:

     фамилия,  имя,  отчество,  год, месяц, дата и место рождения, адрес,

семейное,  социальное,  имущественное  положение, образование, профессия,

доходы,    национальная   принадлежность,  состояние  здоровья  и  другая

информация  (ненужное вычеркнуть), для получения услуги "Утверждение схем

расположения    земельных    участков    находящихся    в   собственности

Большеберезниковского    муниципального   района  и  земельных  участков,

государственная собственность на которые не разграничена".

     Также  даю  свое согласие на принятие решений на основании обработки

моих    персональных    данных,  порождающее  юридические  последствия  в

отношении  меня  или  иным  образом  затрагивающее  мои  права и законные

интересы.

     Обработка  моих  пер