Приложение 1. Заявление о принятии на учет в качестве нуждающегося в жилом помещении

Приложение 1
к Административному регламенту
предоставления администрацией
Большеберезниковского муниципального района
муниципальной услуги по принятию
граждан на учет в качестве нуждающихся
в жилых помещениях муниципального жилищного фонда,
предоставляемых по договорам социального найма

                    Форма заявления о принятии на учет

               в качестве нуждающегося в жилых помещениях

                                В администрацию Большеберезниковского

                                муниципального района Республики Мордовия

                                от ______________________________________

                                   (фамилия, имя, отчество гражданина)

                                ________________________________________,

                                проживающего по адресу: _________________

                                _________________________________________

                                Телефон _________________________________

                                Заявление                                

       о принятии на учет в качестве нуждающегося в жилом помещении

     Прошу принять меня на учет в качестве нуждающегося в жилом помещении

по основанию (ям):

     1) отсутствие жилого помещения  по  договору  социального  найма  на

праве собственности;

     2) обеспеченность общей площадью жилого помещения  на  одного  члена

семьи ниже учетной нормы;

     3) проживание в помещении, не  отвечающем  установленным  для  жилых

помещений требованиям;

     4) наличие в составе  семьи  больного,  страдающего  тяжелой  формой

хронического заболевания, при которой совместное проживание с ним в одной

квартире невозможно.

     5) иное ____________________________________________________________

указывается иное основание, предусмотренное законодательством

     Состав семьи: ______________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Обязуюсь своевременно сообщать об утрате оснований, дающих право  на

получение жилого помещения по договору социального найма.

"___" _____________ 20___ года ___________________ _____________________

    дата подачи заявления      (подпись заявителя) (расшифровка подписи)

     В  соответствии  с Федеральным законом от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ

"О персональных данных", даю согласие на обработку (сбор, систематизацию,

накопление, хранение, уточнение, использование,  распространение  (в  том

числе  передачу),  обезличивание,  блокирование,  уничтожение)  сведений,

указанных  в  настоящем  заявлении  и  прилагаемых  документах,  с  целью

принятия меня на учет в качестве нуждающегося в жилом помещении.

     Согласие  действует  в  течение  5  лет со дня подписания настоящего

заявления.

     Мне разъяснено, что данное  согласие  может  быть  отозвано  мною  в

письменной форме.

"___" _____________ 20___ года ___________________ _____________________

           дата                (подпись заявителя) (расшифровка подписи)

Примечание. При заполнении  заявления  гражданин  подчеркивает  одно  или

несколько  оснований,  по  которым  он  просит принять на учет в качестве

нуждающегося в жилых помещениях.