Приложение N 3. Жалоба на действие (бездействие)

Приложение N 3

              Образец жалобы на действие (бездействие)

         ____________________________________________________

                      (наименование организации)

   __________________________________________________________

                         ФИО должностного лица

Исх. от _____________ N ____

                                  Жалоба

* Ф.И.О. физического лица _______________________________________________

* Местонахождение физического лица ______________________________________

                                         (фактический адрес)

Телефон: ________________________________________________________________

Адрес электронной почты: ________________________________________________

Код учета: ИНН __________________________________________________________

* на действия (бездействие):

_________________________________________________________________________

     (наименование органа или должность, ФИО должностного лица органа)

* существо жалобы:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

(краткое изложение обжалуемых действий (бездействия), указать  основания,

по которым лицо, подающее жалобу, не согласно с действием  (бездействием)

со ссылками на пункты регламента)

поля, отмеченные звездочкой (*), обязательны для заполнения.

Перечень прилагаемой документации:

__________________________ _____________________

      (дата)                    (подпись)