Приложение 1. Заявление о предварительном согласовании предоставления земельного участка

Приложение 1
к Административному регламентуАдминистрации Лямбирского муниципального района
Республики Мордовия по предоставлению
муниципальной услуги "Предварительное
согласование предоставления земельного участка"

                       Главе Администрации Лямбирского

                       муниципального района

                       Ш.Ф. Давыдову

                       ___________________________________

                       (Ф.И.О., адрес, паспортные данные, номер телефона)

                       ___________________________________

                       (наименование организации, ОГРН, ИНН)

                       ___________________________________

                       (номер свидетельства для ИП, ОГРНИП, ИНН)

                                Заявление                                

     Прошу предварительно согласовать предоставление  земельного  участка

площадью ______ кв. м, расположенного по адресу: ________________________

_________________________________________________________________________

Испрашиваемый вид права на земельный участок ____________________________

Цель использования земельного участка____________________________________

Основание предоставления земельного участка без проведения торгов

_________________________________________________________________________

     (из числа, предусмотренных в ст. ст. 39.3 п. 2, 39.5, 39.6 п. 2,

                               39.10 п. 2 ЗК РФ)

Кадастровый квартал или номер земельного участка

_________________________________________________________________________

    (в случае если границы земельного участка подлежат уточнению)

Реквизиты решения об утверждении проекта межевания территории

_________________________________________________________________________

      (в случае если образование земельного участка предусмотрено

                             данным проектом)

Реквизиты решения об изъятии земельного участка__________________________

_________________________________________________________________________

   (в случае если земельный участок предоставляется взамен изымаемого)

Реквизиты решения об утверждении проекта планировки территории

_________________________________________________________________________

(в случае если земельный участок предоставляется для размещения объекта,

                          предусмотренного ППТ)

Почтовый адрес заявителя_________________________________________________

Адрес электронной почты заявителя _______________________________________

Способ получения ответа:

на руки _____ по почте ____

Приложение:

Число Подпись

Перечень документов, необходимых для предоставления муниципальной услуги:

     1)    Документы,  подтверждающие  право  заявителя  на  приобретение

земельного участка без проведения торгов;

     2) Схема расположения земельного участка;

     3)  Копии документов, удостоверяющих личность заявителя (физического

лица) либо личность представителя заявителя физического;

     4) Документ, подтверждающий полномочия заявителя.

                                СОГЛАСИЕ                                 

                     на обработку персональных данных                    

                          (для физических лиц)

с. Лямбирь                                          "____"__________20___

     Я, _________________________________________________________________

                                  (Ф.И.О)

________________________________________серия ___________N ______________

(вид документа, удостоверяющего личность)

_________________________________________________________________________

                              (кем и когда)

проживающий (ая) по адресу:______________________________________________

_________________________________________________________________________

настоящим даю свое  согласие  на  обработку  Управлению  имущественных  и

земельных  отношений Администрации Лямбирского муниципального района моих

персональных данных  и  подтверждаю, что давая такое согласие, я действую

своей волей и в своих интересах.

Согласие дается мною для целей __________________________________________

_________________________________________________________________________

                 (цель обработки персональных данных)

и распространяется на следующую информацию:

фамилия, имя, отчество,  дата  рождения,  адрес  регистрации,  паспортные

данные.

     Настоящее согласие предоставляется на осуществление любых действий в

отношении  моих  персональных данных, которые необходимы или желаемы  для

достижения указанных выше целей, включая сбор, систематизацию, накопление,

хранение,    уточнение     (обновление,     изменение),    использование,

распространение,  обезличивание,  блокирование,   уничтожение,   а  также

осуществление любых иных действий с моими персональными данными с  учетом

федерального законодательства.

     В   случае   неправомерного   использования   предоставленных   мною

персональных данных согласие отзывается моим письменным заявлением.

     Данное согласие действует с "_____"____________20___ г. по окончании

оказания муниципальной услуги.

________________________________________

(Ф.И.О., подпись лица, давшего согласие)